每日学一方【真武汤】
真武汤
《伤寒论》
[组成]
茯苓 三钱9g 芍药 三钱9g 白术 二钱6g 生姜 三钱9g 附子 炮去皮,一枚,破八片9g
[用法]
上五味,以水八升,煮取三升,去滓,温服七合,日三服。
[主治]
1.脾肾阳虚,水气内停证。小便不利,四肢沉重疼痛,腹痛下利,或肢体浮肿,苔白不渴,脉沉。
2.太阳病发汗过多,阳虚水泛。汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身瞤动,振振欲擗地。
[功用]
温阳利水。
[病机]
本证是由肾阳虚导致脾阳虚,水湿不运内聚而生;肾阳虚是本,脾阳虚水湿内停是标。
君 附子炮,去皮,一枚 ── 大辛大热,使肾阳得复、气化得行。水为阴邪,“阴得阳助则化”;
此即“壮元阳以消阴翳”。
┌ 白术 ── 甘苦而温,燥湿健脾,颇合“脾喜燥恶湿”之性,附子振肾阳于先,姜、术复脾阳于后。
│
臣 ┤ ┌ 甘淡平,入脾肾诸经。
│ │
└ 茯苓 ┤ 一助姜、术之健脾强运。
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└ 一可淡渗水湿,使阴邪从小便而行。
┌ 生姜 ── 辛而微温,走而不守,宣肺温胃,助附子行散溢于肌表之湿。
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佐 ┤ ┌ 一则柔肝以止腹痛。
│ │
│ │ 一则敛阴护液,敛阴缓急,以治身瞤动。
└ 芍药 ┤
│ 一则防姜、术、附等温燥之品伤阴之弊。
│
└ 一则《本经》载芍药“能利小便”。
[本方特色]
姜术苓三药培土制水,附子温壮肾阳,“釜底加薪”使散者散,利者利,健者健,已停湿邪得以排出。诸
药配伍,温脾肾,利水湿,共奏温阳利水之效。
1.本方为温阳利水的著名方剂。以小便不利,肢体沉重或浮肿,苔白脉沉为证治要点。
2.若咳者,加 干姜、细辛 、五味子以温肺化饮;腹泻较重者,可去白芍之寒,加干姜、益智仁以温中止泻;呕者,可加吴茱萸、半夏以温胃止呕。
3.适用于慢性肾小球肾炎、心源性水肿、甲状腺功能低下、慢性支气管炎、慢性肠炎、肠结核、美尼尔综合征等,属脾肾阳虚,水湿内盛者。
[经验]
例:谯某,女,48岁,1993年3月14日初诊。自述近1年多来凡接触冷水则皮肤出现瘾疹团,奇痒难受,每次先起于双手等接触水的部位,继而延及全身。初起为接触冷水或露水、雨水发病,以后则接触温度稍低的温热水也发病,洗手洗脸必须用很烫的热水,雨、露天不敢出门做农活,但遇冷风并不发病,辗转治疗无显效。就诊时无症状,但体型稍胖,舌体胖有齿痕,脉沉。
辨属脾肾阳虚,水邪泛滥皮肤之证。治以温肾运脾,镇制水邪。
方用真武汤加味:附子15g(先煎),茯苓30g,白术15g,白芍15g,生姜15g,白鲜皮30g,土茯苓15g,地肤子15g。5剂。每日1剂,水煎,温分3次服。后于4月5日因感冒来诊,问及原病情况,患者言服完所开方药病即告愈,近忙于农活,虽下水田也未见发病。随随访1年未见复发。
按:本例寒冷性荨麻疹的特点是接触冷水即发病,加之体质上有脾肾阳虚之变,制水无权,内外水邪互相招引,泛渍皮肤,而发为本病。故用真武汤温肾运脾以制水邪,加白鲜皮、土茯苓、地肤子燥湿止痒,标本兼顾,脾肾之阳得补则水邪自不为犯也。
例: 患者,女,37岁,2004年8月就诊。患者自诉:自汗不止4月余,曾在市某医院检查,诊断为植物神经功能紊乱。
西医调节神经的药物不起作用,服其他中药效果也不明显。3天前患感冒服西药及中成药后,汗出更多,低热(体温37.5~C)。症见形体消瘦、面色萎黄、精神萎靡不振,头面部汗出如洗,筋脉拘急,身体瞤动,舌苔白干,脉沉细,此系阳虚不固。治以回阳固脱。
药用制附子30g(先煎),生姜30g,白芍30g,白术20g,茯苓30g。1剂,煮取1000ml。频频饮之,1日饮完后汗出稍止。改用小剂量。炮附子、生姜、白芍、茯苓各12g,白术8g。日1剂。又服4剂热退身凉,汗止神复。半年后随访,自汗未再复发。
按:本病人素体表里阳气俱虚,阳虚不固常自汗出。本次感冒服西药发汗更伤其阳,因此汗出不止;汗出过多,阴随阳伤,阴阳两虚,筋脉失养,故肢体拘急、身体膶动、精神疲倦。方中附子大辛大热,温肾暖脾,可回阳气;茯苓健脾渗湿以利水邪;生姜既助附子温阳祛寒,又伍茯苓温散水气;白术健脾燥湿,可扶脾之运化;白芍既可敛阴和营以解筋脉拘急、身之膶动,又可制附子刚燥之性引阳药人阴。诸药相伍,使阳气得回,表气得固,故不汗出。阴液得复筋脉得养,肢体膶动可解。阴回阳复,阴阳平衡,病即可愈。
例:患者,女,50岁,2004年11月18日初诊。
主诉:旋转性眩晕3天。病史:平素自感体倦乏力,稍有不甚即伤风感冒,且持续时间较长。本次病发即感冒10天(基本痊愈)后,早晨起床时突感天旋地转,不敢睁眼,伴有恶心呕清水,头昏沉胀疼,心动悸汗出,不欲食,食入即吐,曾服西药及输液,病不见轻,才求服中药。
症见舌淡胖有齿印,苔白稍厚微腻,脉沉尺部若无,四肢发凉。诊断为脾虚湿阻型眩晕,投以苓桂术甘汤加味,3剂后症状无改善。考虑病重药轻,即改用真武汤加减。
药用制附子15g(先煎),白术20g,白芍15g,茯苓30g,泽泻15g,半夏12g,生姜30g。用2000ml水先煎附片半小时以上,再加入其他药,煎至600ml,分3次饭前半小时服,1日l剂。服1剂后诸症均减。2剂后眩晕大轻,呕吐,动悸,汗出瘥。守原方又服3剂,欲食,肢温。前方共服5剂,病瘥。随访1年未复发。
按:肾主水,肾阳不足,气化无力,水气不化,湿聚。脾主运湿,脾阳不振,湿气不运而停聚于中,湿浊中阻,清阳不升,元阳不充,脑失所养,故头目眩转;浊阴上冒,故呕吐清水痰涎;脾肾阳虚,则食欲不振,倦怠乏力,四肢不温。药用附子温肾助阳以化水气;白术健脾以燥化水湿;茯苓、泽泻淡渗利湿可导水下行;半夏化水饮、降水逆;生姜行散水湿而暖脾;白芍酸苦微寒,配白术、茯苓、泽泻使渗湿而不伤阴,伍附子令其温燥而不伤血,白术与附子相合,补中而升阳气。诸药合力,脾肾健,阳气复,清阳升,眩晕停,水湿化,浊阴降,呕吐止。脾肾阳复,纳增,肢温,其病可愈。
例: 患者,女,56岁。2004年7月19日初诊。声音嘶哑半月余。
病史:近3个月来入夜咽喉干燥,甚或难眠,半月前感冒同时伴见咽痛音哑,经治疗感冒痊愈,音哑加重。曾服用清热利咽丸、金嗓子、华素片等药不见好转,转中医诊治。症见精神不振,咽干音哑,夜间尤甚,口干欲漱不欲咽,咽部鲜红,小腹不温,舌淡苔白润,脉沉细。本病由于阴盛阳衰,入夜更重,虚阳上冲,音哑加重,用真武汤加减。
药为:制附子6g(先煎),干姜10g,桂枝10g,茯苓15g,白术10g,白芍12g,甘草6g。2剂,服后咽干症状似有减轻,他症如前,原方附子改为15g。又进3剂,咽干痛明显减轻,腹部也转温。守方共进11剂,诸症全失,半年后又见病人,病未再复发。
按:本失音属慢喉瘖,关乎肺、脾、肾三脏。多由肺肾阴虚、脾肺气虚或气滞血瘀痰凝所致。本例病人素体阴盛阳衰,外感发汗更伤其阳,虚阳上冲,咽痛音哑转重。故用真武汤温肾暖脾,阳复阴散,阴阳平衡,诸症皆除。
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