中国的大规模研究：低钠盐不是智商税 保护心血管效果杠杠的
低钠盐减钠增钾可以降血压，但之前一直备受争议，甚至有人称之为“送命盐”或者“智商税”，一是因为无法确定能否减少心血管疾病事件及其导致的死亡等，二是面临高钾血症的风险，严重时会致死。
2021年8月，澳大利亚、英国、中国等国学者发表在《N Engl J Med》的一项在中国北方5省10县600村21000名受试者中进行的研究，对这些质疑给予了有力回击。
饮食中钠摄入量增加以及钾摄入量降低，与高血压、心血管疾病和过早死亡风险增加相关。饮食中减少钠摄入的随机研究以及饮食补充钾的研究，都显示降压效果明显。用氯化钾代替普通盐中部分氯化钠的盐替代品，则同时具有这两种效果。
全球许多国家都有盐替代品，并已证明在不同人群中都有降压作用。然而，因缺乏有效力的随机对照研究，盐替代品对卒中、急性冠脉综合征和死亡等严重疾病结局的影响，仍不十分确定。
此外，理论上，严重肾脏疾病患者使用盐替代品有高钾血症和相关猝死的风险，这让临床医生和普通人群对使用盐替代品有顾虑。
发表在《N Engl J Med》的在中国农村地区进行的盐替代品和卒中研究（Salt Substitute and Stroke Study，SSaSS），旨在确定与常规盐相比，盐替代品对卒中、心血管事件、死亡和临床高钾血症之总体获益和风险相权衡后的结果。
该项开放性、整群随机研究，纳入中国农村地区的600个村庄的人口。参与者为有卒中病史或者是≥60岁的高血压患者。按1:1的比例，随机分配这些村庄至干预组（参与者使用盐替代品[按质量计：75%为氯化钠，25%为氯化钾]）或对照组（参与者继续使用普通盐[100%氯化钠]）。
主要结局为卒中，次要结局为主要心血管不良事件和任何原因的死亡，安全性结局为临床高钾血症。
共纳入20995人。参与者的平均年龄为65.4岁，49.5%为女性，72.6%有卒中史，88.4%有高血压史。平均随访4.74年。
盐替代品组卒中（29.14例事件vs 33.65例事件/1000人-年；比率，0.86；95% CI，0.77～0.96；P=0.006）、主要心血管事件（49.09例事件vs 56.29例事件/1000人-年；比率，0.87；95% CI，0.80～0.94；P＜0.001）和死亡率（39.28例事件vs 44.61例事件；比率，0.88；95% CI，0.82～0.95；P＜0.001）均低于普通盐组。
盐替代品引起严重不良事件高钾血症的发生率并不高于普通盐（3.35例事件vs 3.30例事件/1000人-年；比率，1.04；95% CI，0.80～1.37；P=0.76）。
因此，在有卒中史或≥60岁的高血压人群中，使用盐替代品者卒中、主要心血管事件和任何原因死亡率均低于常规盐。
在本研究中，与食用常规盐者相比，食用盐替代品者卒中、主要心血管不良事件和全因死亡发生率均显著较低。在各参与者亚组和预先指定的卒中、其他血管事件和死亡的探索性结局分析中，盐替代品的获益大体一致。使用盐替代品与任何严重不良反应无明显相关性。
本研究观察到的对卒中结局影响的大小，与研究开始时预估的效力一致，且与通过降压介导的作用机制一致。观察到的24小时尿钠和钾排泄量的变化，与测量的收缩压下降幅度一致。
减少钠和补充钾均已被证明具有独立降压的作用，且具有协同作用。尽管既往的系统评价和荟萃分析结果显示，盐替代品对血压的影响大于本研究，但所有这些研究的持续时间都短于本研究。在本研究中，不完全坚持使用盐替代品、在家以外地方食用普通盐以及对照组使用盐替代品，可能会减弱治疗效果。
该研究发现，临床高钾血症风险没有明显增加，这就解除了人们对使用盐替代品可能造成潜在危害的担忧。研究中，如果报告有严重肾脏疾病或使用可能显著提高血钾水平的药物，则将这些有高钾血症风险的人排除在外。然而，研究者没有对肾功能或钾水平进行生化预筛，大约四分之一的参与者同时使用了肾素-血管紧张素系统阻断药物。研究者系统搜索了所有可能归因于高钾血症的严重不良事件，并没有发现这一结局风险增加。研究者还发现，高血钾诱发的心律失常事件导致的猝死风险没有增加。
中国是全球人均吃盐最多的国家之一。中国人盐的摄入量严重超标，而这种饮食习惯导致了高血压的流行和心血管疾病的高发。
由于主要是低收入和弱势人群在食物制备和烹饪过程中向食物中添加大量盐，因此盐替代——一种实用、低成本的干预措施（在中国，每公斤盐替代品约1.62美元，而每公斤普通盐约1.08美元）——或可减少盐摄入量和心血管疾病相关的健康不平等。
研究者表示，食用低钠盐根本不需要医生，因此该研究对于大众健康的影响，远大于任何一款降压药。
世界卫生组织对推广低钠盐持相对谨慎的态度，这是因为此前学界缺乏低钠盐可以降低疾病风险的确凿证据。本研究结果的出炉，或可使有关部门更加主动地推广低钠盐的使用。
（选题审校：应颖秋 编辑：丁好奇）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）
参考资料：
N Engl J Med. 2021 Aug 29. doi: 10.1056/NEJMoa2105675.
Effect of Salt Substitution on Cardiovascular Events and Death
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34459569/