（十三）大承气汤——胃反呕吐，臌胀，胃溃疡，肥胖症
98胃反呕吐——曹颖甫医案
余昔治肉庄范阿良妇，十五日不大便，终日呕吐，渴而饮水，吐尤甚。余诊其脉洪大而实，用大承气汤：生大黄、积实各9克，川朴6克，芒硝9克。以其不能进药也，先用吴茱黄9克，令其煎好先服，1剂愈。
后治菜市街福兴祥衣庄男子，大热，脉实，大便七日不行。亦以其茶水入口即吐也，先用姜汁半夏9克，吴茱萸3克，川连0.9克，令其先行煎服，然后用大黄9克，枳实12克，厚朴3克，芒硝9克，亦以1剂愈。盖见呕吐者易治，见哕逆者难治，世有能治此者，吾当北面事之。《近代名医医案医话》《经方实验录》
论：此胃反呕吐，用的是大承气泄下。
《金匮》卷十三，呕吐九，胃反呕吐者，大半夏汤主之。与本案大承气汤，互相参考学习。胃反呕吐，前窍短涩，后门干燥，多有粪如羊矢之证。半夏，人参，白蜜，降胃以通结燥。就是不知此病，脉象如何。二者如选错方，不知会不会有害。
99臌胀——范中林医案
范某某，女，22岁。成都市龙泉区长风乡，农民。病史：两岁时开始患腹胀，其后发展到全身皆肿，肌肉变硬。下阴常流黄水，臭味异常。十多年来，病魔缠身，其父为之四处求医，未见显效。1969年8月，前来就诊，按阳明腑证论治，服药两剂后基本治愈。诊治：腹胀如鼓，胸胁满闷，皮色苍黄；全身肌肤胀硬。大便常秘结，所下如羊粪，已四日未行；下阴不断渗出臭黄水。舌质深红，苔黄燥，脉沉实有力。此为阳明腑证兼水热互结。法宜峻下热结，兼逐积水，以太承气并大陷胸汤加味主之。处方：
生大黄18克，厚朴30克，枳实30克，芒硝30克，甘遂15克（冲服），芜花15克（冲服），桑皮60克。
先服一剂，泻下燥屎十余枚，并臭秽黄水甚多，腹部硬胀消失大半。续服一剂，胸腹肿胀皆消，全身肌肤变软，下阴外渗之黄水亦止。因自觉病势顿减，加以客居成都，经济困难，遂自行停药回家。不久患者邻友来告，已康复如常。1979年7月追访，病愈结婚，并生一子。十年来身体一直很好。
辨证：患者虽病程颇长，因正值青春，素体阳旺。胸腹胀满，皮色苍黄，大便秘结，舌红苔燥，脉沉实有力，显然属阳、属热、属里、属实。正所谓“大实有赢状”。再观之大便硬结如羊屎，几日未行，应为阳明腑实，痞满燥实具备无疑。然此证又现全身肌肤肿胀，从心下连及少腹，胀满尤甚，同时下阴流黄水而恶臭，皆为热结水积之象，即燥热结胸之证。由此形成阳明腑实为主，太阳结胸相兼，邪实病深，错综复杂之局面。热结须峻下，积水宜攻逐，病重不可药轻。因此，大承气与大陷胸汇成一方，大剂猛攻之，取其斩关夺隘之力。
按语：臌胀系内科之重证。论治之关键，首在辨其虚实。一般而言，腹胀初起，气实病实，宜峻剂攻逐；若人病脏气日虚，则不宜峻消其胀。本例患者，虽病久而形瘦弱，但邪实而阳旺，故不可按久病多虚之常规论治。本案在大承气汤中可能有。《范中林医案选》
论：本案是大承气汤合方大陷胸汤。这个病从两岁开始，病历20年，也是受尽折磨。各种杂症，感觉像不治之证，能治愈，真的不容易。
100胃溃疡——姜春华医案
沙某，男，52岁。患胃溃疡病多年，有黑粪潜血，每饥则腹痛，多食则吞酸，嗳气，乏力，头晕，大便常秘结，舌根苔白厚，边有瘀紫，脉弱。治宜化瘀止血，固气摄血。
生大黄3克（研粉）吞服。土鳖虫3克刺猬皮9克旋覆花9克（包）代赭石24克移山参6克黄芪15克煅瓦楞30克方7剂按生大黄研粉治疗上消化道出血和祛瘀止血的效果肯定。我们认为止血化瘀并不矛盾，止血并不留瘀，化瘀也不碍止血，因为瘀血不去则出血不止，瘀去则血能自止，一散一止，有异曲同工之妙。生大黄配刺猬皮化瘀止血，佐以魔虫祛瘀，代赭石止血，加参、芪固气摄血防脱，药后黑粪即止。《经方发挥与应用》
论：大承气汤，也能泻下瘀血，此有大黄芒硝，也是桃核承气汤的要药。加旋覆花等药，下气行瘀。活血化瘀类方药，总以仲景剂为准则。桃仁承气，抵当汤丸，都是以大黄为主药，大黄荡瘀泄热，也是神丹。时方没有大黄的活血化瘀剂，是不完美的。血寒则生凝瘀，瘀阻则生滞热，你细品瘀血之病理。
101腹痛呕吐——姜春华医案
苏某，男，78岁。上腹部剧烈疼痛持续不退，恶心呕吐，发高热，症见腹痛拒按，口渴，大便秘结，口臭，小溲短赤，舌苔黄厚，质红，脉弦紧滑。西医诊断为急性胰腺炎。本例痞、满、燥、实俱全，治宜苦寒通泄，祛实逐邪为急。
大黄9克 枳实9克玄明粉6克（冲）大腹皮6克藿、苏梗各9克黄芩9克 黄连6克旋覆花9克（包）槟榔9克生甘草3克方2剂
药后，泻下垢便甚多，腹痛大减，呕吐亦止。原方生大黄改为6克，去玄明粉，续服3剂而愈。
按：本例急性胰腺炎，辨证为脾胃实热，积滞内阻，用通里攻下法，取承气汤与泻心汤加减，快速截断邪热，直折积实，一拔其本，其病速愈。《经方发挥与应用》
102热邪内闭（泄泻）——赵守真医案
黄翁冠三，自奉甚丰，有病辄喜温补，以为年老体衰，非此不可，医亦以此连迎之。1947年夏月患泄泻，腹鸣作痛，日十余行。自视为虚，蒸参汤代茶饮。医不审其证，徇其意，疏予理中汤，利益甚，更增赤石脂、禹余粮固混之，利得止。此后胸腹胀满，呕不能食。易医，犹以为虚，给香砂六君子汤，意在调气止呕健脾进食。距知三剂后，目合故睡，口不能言，不烦不渴，渐见昏厥。更医数辈皆寒者温之，虚者补之之意，进退十余日，病无增损，遂尔停药，日维以参汤养之。由其内兄何君之介，百里迎治。患者僵卧如尸”，面色枯黄，唇红燥，肢虽厥而气不短，目白珠有红丝，珠虽鲜动而神光朗然，舌苔老黄刺裂，两手脉若有若无，足脉三部较之现有力；腹部硬满，热气蒸手。问大小便？其妻合.“大便日下稀黄水，小便赤短，均甚臭秽。”并谓其夫白某友留饮后，归即腹泻，药止即病如斯。因知该病先伤于酒食，则泻非虚泻。不为消导，反进温补，以致愈补则邪愈固，内热结聚，阳不外越，故肢厥而不温；胃热不降，逆而上冲，故神昏不语。证为热邪内闭，自非攻下清热不可。无如耽于酒色，肾阴亏损，兼之热久伤阴，不胜攻伐，攻之则有虚脱之虞，不攻则热无外出之路，证情若此，宜策出安全，乃仿古人黄龙汤遗意，以大承气汤加玄参、生地、麦冬，貌虽近增液承气汤而微有不同，此则调气宽胀之力为大。
玄参生地各一两麦冬五钱大黄四钱元明粉三钱（另冲）枳实厚朴各二钱兼吞牛黄清心丸一颗，并蒸人参五钱备防不测。
当守服前药，不二时，患者腹鸣如鼓，旋泻数次，继复大汗出，突现虚脱象征。即将参汤灌下，同时温粉扑身，顷间汗止。午夜阳气回，厥止发热，四肢能自移，目能视而口不能言，此内邪已动而阳气外出之象，佳兆也。次晨，脉现细数，舌苔黄燥退，色呈紫绛，证似大减，但尚神昏不语，阴分极虚，一时难复。改处大定风珠大滋阴液，加犀角、石菖、莲心开窍清热，口服二剂，四日神清能言，可进稀粥少许。舌不绛，气短息微，肢倦乏力。因余热已清，专重养阴，只服大定风珠原方，不另加味，十日能起床行动。又随进杨氏还少丹（改汤）半月，并吞杞菊地黄丸，遂竟全功。此病一误再误，能斡旋而安，亦云幸矣！《三家医案》
论：就一个宿食停积，最后并发了很多杂症。用大承气加味泄下，出现虚脱之象，此可以和附子大黄汤泻下呀。虚而焦食停积，取温下之法，就不会虚脱，也不须备用参汤。
103肥胖症——薛芳医案
（标题）皮质醇增多症；患者，女。根据其进行性肥胖，4个月体重增加12.5公斤（1公斤=1千克，下同）等典型体态和实验室检查，诊断为“皮质醇增多症”，经用黄精大承气汤加味而治愈，追访半年未复发。薛芳将治疗分为三个阶段，第一阶段用黄精60天，病情稳定，但效果不显著。第二阶段，根据患者有进行性肥胖和消谷善饥、大便干燥且2-3天1次、脉数而有力等病史和症状，均符合实证，按“实则泻之”的治则，选用大承气汤加味[生首鸟、玉竹各15克，龙胆草9克，生大黄、芒硝（冲）、川厚朴各6克]，水煎成400毫升，每天3次空腹服，每周服药5天，休息2天，共服药60天，体重逐渐下降，饥饿感消失，大便每天保持1次，无明显腹泻。第三阶段停药观察60天，病情继续好转，体重逐渐下降至52公斤，无饥饿感，饮食、月经正常，典型体征消失而愈。由于患者服大承气汤后，经停药观察，体重继续下降，典型体征消失，大腿紫红纹消失，各科检验正常，半年后复查无反复，可以证明此并非暂时好转，而是内在本质的改善，即本方可能对肾上腺皮质功能呈现较为缓慢的抑制作用，并对脑垂体嗜碱细胞瘤及透明变性有改善作用，从而改善了脂肪及糖代谢异常。薛芳.皮质醇增多症治验。新医学，1976，7（10）：476-477.《陈宝田教授经方临床应用》
论：消谷善饥，大便干燥，这个症只要同时出现，除了消渴小便数，就是胃热。消谷善饥，调胃承气汤医案也有解。
104急性阑尾炎——张志民医案
患者女性，三十六岁。初诊：一九八O年二月十六日。因高热腹痛入县医院外科住院一周。主管医师拟诊为急性阑尾炎或肠梗阻，建议手术。病员不乐，又临春节，暂出院回家。
发热未退，绕脐腹痛阵作，大便数日未行，不欲食，时欲泛恶，手足濈然汗出，口苦，舌苔黄厚而燥，脉沉实有力，急宜攻下：生大黄5克（后下）、玄明粉6克（冲）、厚朴12克、炒枳实15克、白蜜30克（自加）、蒲公英30克、麻仁丸20克（包前）、忍冬藤30克。服一剂。
二诊：二月十七日。下午服药，当晚下大便一次，色黑坚硬，量不多。后半夜身热大减，晨起又回升，腹痛减轻。舌脉同前，再拟攻下：生大黄4克（后下）、玄明粉5克（冲）、炒枳壳10克、厚朴10克、败酱草20克、连翘10克、红藤20克、桃仁12克、丹皮a克、白蜜30克、忍冬藤20克。服一剂。
三诊：二月十八日。便通两次，转溏，腹痛顿挫。热净身凉，知饥能食，腑气已通，拟调治：麻仁丸20克（包煎）、白蜜0克（冲）、炒枳实15克、蒲公英16克、丹皮10克、太子参15克、当归10克、忍冬藤15克、生白芍8克、红枣5只。服三剂而愈。《伤寒论方运用法》
论：本案是阳明燥屎，不是阑尾炎。
105腹痛，二便闭——李泽医案
曾香未客，患积热腹痛，医以疏寒消滞药迭进无效。痛极时大汗如雨，十指微冷，神昏懒言，更请一医，见其形状，不究虚实，作阴寒治，拟投附桂理中。病者未敢遽服，延余诊视，脉沉而弦数，两颧赤，舌苔黄，口不渴，二便闭，胸腹胀痛，手不可按。以脉症细为推究，显属实热之象。但何得指冷大汗？因思内有实热，阳明痛极，必汗出指冷，其神昏懒言，乃痛难支持之故。若三阴虚寒之痛，必面青背曲，喜重按，下利，此为明辨耳。遂以大承气加槟榔攻之，一服二便通利，痛随利减，再剂胀痛如失，此正古人谓通则不痛之义也。出处：《医案偶存》卷九。《经方一剂起沉疴》
106大便不下——颜正华医案
某女，79岁，2006年11月初诊。大便3天未行，且3天未进食，胃脘痛，口苦，纳呆，口不渴，不喜饮水，舌暗、苔薄微黄，脉弦细。平素有慢性胃炎、胃下垂。证属脾胃不健，热积肠腑，腑气不通。治以通腑泄热，健运脾胃。处方如下：枳实、厚朴、大黄（后下）、玄明粉（冲）各10g白术、瓜蒌仁、决明子、冬瓜仁各30g 焦三仙、鸡内金各12g 谷芽15g
3剂，每天1剂，水煎服。
二诊：大便已通，每天1次、质稀，口苦消失，胃脘痛减，仍纳呆。守方去大黄、玄明粉，加佩兰、炒积壳、陈皮各10g，砂仁（后下）3g，龙胆草1.5g07剂，每日1剂，水煎服。
三诊：胃脘舒畅，惟纳食不佳，大便偏干，数天1次。守方酌加滋润之品，补脾润肠胃，处方如下；郁李仁、鸡内金、瓜蒌仁、火麻仁各15g生何首乌、蜂蜜（冲）、生黑芝麻、生白术、决明子、冬瓜仁各30g陈皮、炒枳壳各10g焦三仙各12g砂仁（后下）3g。14剂，每日1剂，水煎服，调理善后。《国医大师经方实录》
论：这是不是脾胃湿而肠燥。
在大便不下主症的基础上，腹满痛，胃脘痛，胃胀，肠满，这样的胃肠腑病，都可用大承气汤泄下，泄下胃肠之壅塞满实，以承阴阳之气。承气者，腑气壅实，气阻不通之义。本案脉弦细，此是虚脉，更象宿积，所以加消食导滞药。承气，是更快速的通腑泄滞。
遇到不明显的承气证时，我就会研究为什么不是大半夏证，如果用大半夏汤，相比大承气汤，会有什么不同。大半夏的胃反，首先有呕吐主证，其次大便不通，胸膈痰涎。胃反之病，仍是始于阳衰土湿胃逆，中气之败，饮食不得顺下而逆行。