周末分享：金匮要略释义与方解（19）腹满寒疝宿食病脉并治第十（上）
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金匮要略释义与方解（19）
腹满寒疝宿食病脉并治第十（上）
王东海
【原文】趺阳脉微弦，法当腹满，不满者，必大便难，两胁疼痛，此虚寒从下上也，当以温药和之。
【注释】趺阳脉（趺念fū，趺阳脉又称冲阳脉，切脉部位之一，位在足背胫前动脉搏动处，属足阳明胃经的经脉——编者）微细而弦，微为无阳，弦主阴寒，乃胃中阳气虚而转阴寒。盖胃为阳土，脾为阴土，《内经》谓:“阳明虚而同太阴湿土之化”，则腹满，若不满，则阴寒凝结，则大便难下；中气虚寒，更能旁及两胁疼痛，此证下焦阳虚阴盛，不能温蒸脾土，阴盛而上干，当以温药酌宜与之。
【原文】腹满时减，复如故，此为寒，当以温药与服。
【注释】腹满者，寒湿凝于太阴，气不运行，但时减时复，则太阴之寒湿未实，不能持续，尚属虚邪，盖腹满乃阴寒凝滞，气不运行，减者，尚有阳和解凝之化气，当以厚朴生姜甘草半夏人参汤辛苦通降而补之，若有下利，宜理中之守补矣。
【原文】腹满不减，减不足言，当须下之，宜大承气汤。
【注释】上条之腹满时复，属无形之寒湿凝滞而气不运行，此条属有形之热结，非下夺则邪无由去；十成邪减去一成之减，故曰减不足言也。
【原文】大承气汤方
大黄四两(酒洗) 、厚朴半斤(炙去皮) 、枳实五枚(炙) 、芒硝三合。
上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄，煮取二升，去滓，内芒硝，更上微火一二沸，分温再服，得下止服。
【方解】承气者，即《内经》所言:“亢则害，承乃制之”也，盖胃为阳土，大肠为燥金，并称阳明。《黄帝内经》谓:“阳明之上，燥气主之”，又谓:“阳明主燥热之气，在阳明土与燥金而化气”，若胃阳素盛之人，或因妄汗、妄利小便以夺液而助阳明之燥，邪入阳明则燥热交加，土燥则水涸而心用自恣，火恣则刑金而水绝化源，则燥热愈橫、脏气相互为忤而成阳明金土燥热至极之悍气，如此之证，立见阳亢阴亡，当急下之。君以大黄大苦大寒中实而走内，苦为火味以入心，寒为水性而泻热，味厚能沉，其性沉而不浮；气香其气用走而不守，酒洗能降至高之热；芒硝色白味辛苦而咸、性寒，咸寒禀水性而制火，辛能润燥，咸能软坚，合大黄上承君火以荡热，开血分之结，清润燥金而救化源，在此亢害之极之热邪，必藉肠胃有形之糟粕为依附，二药入血而不入气，佐以枳朴之苦辛而推之荡之，以破气分之结，使金土二腑、气分血分、有形无形一齐泻下而解，制亢害之阳而救将绝之阴也。
【原文】病者腹满，按之不痛为虚；痛者为实，可下之，舌黄未下者，下之黄自去。
【注释】腹满而痛，有虚实二者之不同。虚痛则内空虚而气化不行而满痛者，按之则痛缓，虚则喜实也；按之而痛甚者，属有形之邪实于内，按之则更紧急而痛也。舌黄者，内有热也，下后则热解而黄自去也。
【原文】病者痿黄，燥而不渴，胸中寒实而利不止者，死。
【注释】痿黄者，神气不振而面色深黄，乃脾胃阳气大虚之证，燥而不渴，阳气虚，不能升腾津液而口燥，寒实于胸而不消水，故不渴；下利则愈下而愈虚、愈寒，盖下利之证，阳盛而热者，下利则伤阴；阴盛而寒者，下利则伤阳，此寒实于中而下利，中气大伤，医治而下利不止，属中气已败，则死。
【原文】夫瘦人绕脐痛，必有风冷，谷气不行而反下之，其气必冲，不冲者，心下痞。
【注释】绕脐属太阴之位，太阴为湿土之脏，痛者因有风冷袭入，不能腐化水谷，当与温药或厚朴生姜半夏人参甘草汤或理中汤之类，而反下之则虚而益虚、寒而益寒，则阴寒自下而上干，甚者似觉有气自下而上冲，微者虽不觉上冲，则阴邪上干阳位而为痞也。
【原文】寸口脉弦者，即胁下拘急而痛，其人啬啬恶寒也。
【注释】寸口单指两寸而言，左主心营，右主肺卫，其人肺卫心营素虚，则表阳自弱。弦为阴脉，主寒、主痛，阴寒乘肺卫心营之虚而上干，胁下即两胠之位，寒邪干之则拘急而痛。营卫之气虚，阴寒易犯，则啬啬恶寒也。
【原文】夫中寒家，喜欠，其人清涕出，发热色和者，善嚏。
【注释】中寒家，内有寒之人，寒主收引于外而喜哈欠。涕者，肺之液，肺开窍于鼻，肺寒收引其液从窍道而出也；发热，中寒而感外寒也，然他处无病，于身之危害轻则色和；嚏，喷嚏，风寒客肺，风走空窍而鼻痒，则肺气升欲嚏也。
【原文】中寒，其人下利，以里虚也，欲嚏不能，此人肚中寒。
【注释】里气寒，若液少者，则阴寒凝滞而气不运行，则大便难。若太阴阳虚而湿胜者，寒湿相搏，则气不运行，水湿不能渗出而为小便则下利，嚏，阳气上逆而宣于鼻，阳气为中寒而收引，则欲嚏不能也。
【原文】腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐，附子粳米汤主之。
【注释】腹中者，足太阴脾、足阳明胃也。此元阳素虚之体，下焦阴寒自盛，寒邪循经而上干阳明，胃中虚寒气逆则雷鸣切痛，胸胁逆满而呕吐，以附子温下焦之真阳而驱阴寒；大枣、粳米两补阳明、大阴之虚；甘草守定中州，接引附子以温阳而驱阴寒；半夏降逆和胃也。
【原文】附子粳米汤
附子一枚(炮)、半夏半斤、甘草一两、大枣十枚、粳米半升。
上五味，以水八升，煮米熟汤成，去滓，温服一升，日三服。
【方解】方以附子粳米而名者，温阳而驱胃寒也。附子辛甘大热，纯阳，能补真阳之虚，其性浮而不沉、走而不守；粳米为阳明之岁谷，甘淡养胃；大枣为脾之果而补脾胃；甘草以协和守定中州，引附子煖土散寒。此证属胃阳虚，而在下之阴寒循经而上干，非理中汤之温太阴可治，宜是汤煖土散寒。
【原文】心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒上冲皮起出，见有头足，上下痛不可触近，大建中汤主之。
【注释】心胸大寒痛，当手足厥冷，痛处不温，呕吐清涎，多属阳气素虛，卒为阴寒所伤，或由夏月贪凉、多食冰瓜、大扇风车所致，胃寒则呕吐之甚而不饮，脾寒则不消谷而不食，寒极则内脾胃外而肌肉收缩突起如头足之鞭处，绷急而紧，上下之痛不可触近，形其阴寒之甚也。
【原文】大建中汤
蜀椒二合(去汗)、干姜四两、人参二两。
上三味，以水四升，煮取二升，去滓，内胶饴一升，微火煎取一升半，分温再服，如一羹顷，饮热粥二升后更服，当一日食粥，温覆之。
【方解】蜀椒大辛大热，能发汗以去冷除寒，与附子之功能有同中之异，驱阴寒、回阳固脱，附胜于椒；驱阴寒、去冷积而发汗，椒胜于附，余俱类似；干姜辛甘大热，温中散寒，古人云:“气不足便为寒”，况呕吐之多胃中气液已伤，以人参大补气液，与椒、姜相须而行，又当借助汤液之热为响导，但椒、姜虽热，煎汁清稀不稠，投于阴寒之中，其力欲下，其汁已从小便而下，又有鞭长莫及之虑，再用胶饴一升，其味甘，一者能缓急止痛，再者，经微火熬炼，口味稠粘凝固，热服后，其稠粘之汁又持于胃，更继以热粥，使热性持续发挥，外用温覆，则中外之阳易复，得微汗而阴寒从内外而分消也。
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