周末分享:金匮要略释义与方解(34)呕吐哕下利病脉证并治第十七(下)

版权所有,可转载不可剽窃!

金匮要略释义与方解(34)

呕吐哕下利病脉证并治第十七(下)

王东海

【原文】夫六腑气绝于外者,手足寒,上气,脚缩;五脏气绝于内者,利不禁,下甚者,手足不仁。

【注释】此示人呕吐下利之因。六腑,阳也,阳主外;绝者,虚也,六腑之气虚极,不能行气体外,手足为诸阳之本,阳虚则外寒而阴气上干,则为喘、为呕、为哕等,阳虚则经脉不柔,则脚挛而缩也。五脏,阴也,主内,虚则不能自主,则下利不禁,利甚则中气益虚,不能行于四肢,故手足不仁也。

【原文】下利清谷,里寒外热,汗出而厥者,通脉四逆汤主之。

【注释】下利清水而完谷未化,中土已寒,里寒则逼其残阳而浮越于外;汗出者,卫阳根于肾水中之元阳,元阳虚则卫阳亦微而不能卫外则汗出;手足厥,中土寒也。通脉四逆汤驱阴寒壮真火煖土脏以回阳也。

【原文】通脉四逆汤方

附子大者一枚(生用)、干姜三两(强人可四两)、甘草二两(炙)

上三味,以水三升,煮取一升二合,去滓,分温再服。

【方解】方名通脉四逆者,以脉虽心所主,其源出自中焦之水谷所化。通脉四逆汤驱阴寒、暖土脏也。土脏暖、阳气复则脉自通也。

土与水,虽相克制而又相成。土虽克水,然脾土又须水中之真阳而温蒸,真阳壮,脾土必强,中土无寒湿之患。若真阳衰者,脾土必弱,寒湿易生,况脾土寒湿复能损害真阳。脾土寒湿,真阳必弱,所以土与水中之真阳互为损益也。

此因真阳素虚之人,脾土之寒湿素盛,或再过食生冷,或偶感风寒,内外相因而为寒化,寒湿皆属阴邪,不能消物,故下利者清谷,此时愈利则阳从利脱而愈寒,愈寒则愈利,直至阴盛于内,格阳于外而成真阳欲脱之危证,治法以驱阴寒、壮真阳、暖土脏而下利自止。四逆汤,虽为此证之类治,但其证尚未下利而脉沉者,此下利清谷、里寒外热,阳气欲脱之极,恐其剂量较小,不能胜任,故以四逆汤生附用大者一枚,倍干姜,以生附力锐以驱阴寒而壮真阳,干姜三两以温土脏,甘草之甘,守定中州以约束姜附之热专于驱寒、壮阳、暖土而止下利以通脉也。

【原文】下利,手足厥冷,无脉者,灸之不温,若脉不还,反微喘者,死。

【注释】此申上条未尽之旨,下利手足厥冷无脉,真阳虚极,太阴湿土寒湿盛也。其因有二,但总不外真阳素虚则太阴寒湿素盛,或多食生冷为诱因而作利,或寒入少阴,更伤少阴之阳则少阴之寒而反侮所胜之土而下利。下利一证,真阳虚,下利更损其阳而寒极;若真阴虚者,下利更损其阴而热极。此下利而肢厥、脉无,真阳将脱,迫不待药之时,急用艾灸气海、关元七至九壮,灸后若手足不温而脉不还,反微喘者,阴上乘而阳脱也(意思是灸后手足温、脉微续还,尚可图治)。

【原文】下利气者,当利其小便。

【注释】下利气者,气与利同出也。在水之与气,相因为附,气聚则水停,水行则气行,利其小便,其气自散也。

【原文】气利,诃黎勒散主之。

【注释】气利上条用利小便法,因气利不久者,小便不利而阴未伤也;此条因利久,津液已伤,小便自利之滑泻证也。

【原文】诃黎勒散方

诃黎勒散十枚(煨)

上一味,为散,粥饮和,顿服。

【方解】编者:因本条作者无释,下面方解选自网络。

病下利泄泻,滑脱不禁,大便随气而出,多由中气下陷,气虚不固所致。故治用诃黎勒散敛肺涩肠,止利固脱。诃子入肺、胃、大肠。性苦酸涩而温,有敛肺、涩肠、下气之功。煨用则专以涩肠固脱,并用粥饮和服,取其益肠胃而健中气之意。

【原文】下利脉数、有微热、汗出,令自愈。设脉紧为未解。

【注释】下利脉数乃热利也,但热微,热邪尚轻而已衰也,邪气已衰则正气渐复,邪不能留,当作汗;若脉紧,沉紧为里寒未去,浮紧为表寒不能作汗,其邪不解,则下利不能自止。

【原文】下利有微热而渴,脉弱者,今自愈。

【注释】下利有微热而渴,乃热利也。但脉弱,热邪已解,则自愈。

【原文】下利脉数而渴者,今自愈;设不差,必清血,以有热故也。

【注释】下利,脾病也,脾为阴土,喜热恶寒,脉数而渴,乃液伤也,而热太过也,若病不愈,热迫则便血也。

【原文】下利,三部脉皆平,按之心下坚者,急下之,宜大承气汤。

【注释】下利之脉当虚弱,今不虚而如平人,按之心下坚硬,为实证也,宜大承气下之。

【原文】大承气汤方

大黄四两(酒洗)、芒硝三合、厚朴半斛(炙)、枳实五枚(炙)。

上四味,以水一斗,先煮枳朴,取五升,内大黄更煮取二升,去滓,内芒硝更上微火一二沸,分温再服,得下余勿服。

【方解】承气者,即《内经》所言:“亢则害,承乃制之”也,盖胃为阳土,大肠为燥金,并称阳明。《黄帝内经》谓:“阳明之上,燥气主之”,又谓:“阳明主燥热之气,在阳明土与燥金而化气”,若胃阳素盛之人,或因妄汗、妄利小便以夺液而助阳明之燥,邪入阳明则燥热交加,土燥则水涸而心用自恣,火恣则刑金而水绝化源,则燥热愈橫、脏气相互为忤而成阳明金土燥热至极之悍气,如此之证,立见阳亢阴亡,当急下之。君以大黄大苦大寒中实而走内,苦为火味以入心,寒为水性而泻热,味厚能沉,其性沉而不浮;气香其气用走而不守,酒洗能降至高之热;芒硝色白味辛苦而咸、性寒,咸寒禀水性而制火,辛能润燥,咸能软坚,合大黄上承君火以荡热,开血分之结,清润燥金而救化源,在此亢害之极之热邪,必藉肠胃有形之糟粕为依附,二药入血而不入气,佐以枳朴之苦辛而推之荡之,以破气分之结,使金土二腑、气分血分、有形无形一齐泻下而解,制亢害之阳而救将绝之阴也。

【原文】下利,脉迟而滑者,实也,利未欲止,急下之,宜大承气汤。

【注释】下利,脉迟而兼滑,滑为阳脉,指下流利,内有积热遏其气机而脉迟也,积热不去则利不止,故宜承气汤。

【原文】下利,脉反滑者,当有所去,下之乃愈,宜大承气汤。

【注释】滑为有形之积热,当去其积热,勿以下利而畏下,即《内经》“通因通用”之义也。

【原文】下利已差,至其年月日时复发者,以病不尽故也,当下之,宜承气汤。

【注释】下利已差,非泄泻之利,乃里急后重之肠癖也,或其病邪未尽而停药,而肠曲折处之邪未尽清除,或因固塞太早而沉积未尽。凡一年一度,自然物化,生长化收藏成全新陈代谢,成功者退,将来者进,沉积亦然而复发,当下其积,宜大承气汤。

【原文】下利谵语者,有燥屎也,小承气汤主之。

【注释】下利谵语,乃燥屎之热上承心包使然,但舌苔必黄燥,脉必沉实或兼滑象。

【原文】小承气汤方

大黄四两、厚朴二两(炙)、枳实三枚(炙)。

上三味,以水四升煮取一升二合,去渣分温二服,初服汤当更衣,不尔尽饮之,若更衣勿服之。

方解】大承气汤承君火与金土二府之热,其亢害之热已极,治宜急下而大下。小承气汤承胃中之热,其热未极,治宜轻下而缓下,以无土燥水涸火恣金刑、化源欲绝之悍气,不需上承君火,故去芒硝之阴寒,恐损心阳而伤脾胃,所以大黄同煮,不用酒洗,减枳朴,无须大力以推荡,名故小也。

【原文】下利脉反弦,发热身自汗者,愈。

【注释】下利,脾病而气不升也,弦,木脉也,土病而见木脉,乃木胜土负也,但其证有发热自汗,则邪不能留,当从汗解,不可以弦脉为难治,诸病皆然。病有虽见恶候而有生机可胜;病有看似寻常,而暗伏危机,不可不细审之。

【原文】热利下重者,白头翁汤主之。

【注释】言热利下重,当有发热、口渴、脉数、小便赤涩、左脉弦数,乃厥阴之湿热而犯中土也。

【原文】白头翁汤方

白头翁二两、黄柏三两、黄连三两、秦皮三两。

上四味,以水七升,煮取二升,去滓,温服一升,不愈,更服一升。

【方解】方名白头翁者,取白头翁头顶白而多毛,味辛苦性寒入肺与大肠,春末升发最速,质轻而气味俱薄,茎叶色青以入肝,所以侮金而平熄肝脏气分之热以外达肝热;秦皮浸汁色青味苦性寒而涩,以清厥阴血分之热。肝之热邪盛则肝之子火更能助虐,肝之母水必伤。若徒清本脏之热则相互为虐,不能即已。故以黄连以泻厥阴之子而坚肠,黄柏以滋肝之母而敌火,况四味和合而有相须之妙。白头翁、秦皮得连柏清肝以泻热;连柏得秦皮、白头翁凉血以坚肠,为厥阴协热利之主方也。

【原文】下利便脓血者,桃花汤主之。

【注释】师于此处数条但言下利,未详脉证,但言白头翁汤主之、桃花汤主之,其意示人详审方药之功用而自知病情。人此条之便脓血久久未止,则热随利去而化寒,即《内经》所谓:“三阴结则便血”。血本阴物,寒则泣而不行,温则消而去之,故以干姜以温太阴之寒,粳米养胃,赤石脂敛肠而固涩,在痢疾之证,初多热证,末传寒证,比比皆然,多由中途寒凉之过也。

【原文】桃花汤方

赤石脂一斤(一半全用,一半生末)、干姜二两、粳米一升。

上三味,以水七升,煮令米熟,去滓,内石脂末方寸匕,温服七合,日三服,若一服愈,余勿服。

【方解】方名桃花者,取其气之温和之义,人之血热盛则沸溢妄行,寒则泣而不行,二者皆令血不循经。少阴便脓血由少阴之寒入太阴而下利,寒入其中则血泣而不行,随利而下注,故以干姜以温太阴之寒,粳米以养中土之虚,赤石脂乃土之精所结,其色赤以入血,味甘而厚土,能厚土敛肠以固下焦,取汤者一半,末者一半,以汤者其性易入太阴,末者涩滞以固肠也。

【原文】下利,脉沉弦者,下重;脉大者,为未止;脉微弱数者,为欲自止,虽发热不死。

【注释】脉沉为太阴主病,弦者,风木犯土,太阴受刑,中土不治,肝邪横则里急,太阴不治则气滞,故沉弦主下重;脉大为邪盛则利未止;脉微弱数者,为邪解而气液伤也,虽有发热,乃阴液未复之故,无大害也。

【原文】下利清谷,不可攻表,汗出必胀满。

【注释】见《伤寒论》“太阴篇”。

【原文】下利脉沉而迟,其人面少赤,身有微热,下利清谷者,必郁冒汗出而解,病人必微厥,所以然者,其面戴阳,下虚故也。

【注释】下利脉沉迟,太阴之寒利也,其人面少赤者,阴寒内盛,阳气偏虚,阴不恋阳,阳外越而身有微热,而下利清谷也,以回阳温中四逆等;必郁冒汗出而解者,病人必微厥而烦躁不安如战汗状者,以面戴阳,因下焦少阴之阳已虚故也。

【原文】下利腹胀满,身疼痛者,先温其里,乃攻其表,温里宜四逆汤,攻表宜桂枝汤。

【注释】见《伤寒论》“太阴篇”。

【原文】下利后更烦,按之心下濡者,为虚烦,栀子豉汤主之。

【注释】见《伤寒论》“太阳篇”。

【原文】栀子豉汤方

栀子十四枚、香豉(绵裹)四合。

上二味,以水四升,先煮栀子,得二升半,内豉煮取一升半,去滓,分二服,温进一服,得吐则止。

【方歌】三法已后胸中烦,颠倒懊侬卧已难;栀子轻虚缘胸热,香豉能涌热即安。

【原文】下利肺痛者,紫参汤主之。

紫参汤方

紫参半斤、甘草三两。

上二味,以水五升,先煮紫参,取二升,内甘草,煮取一升半,分温三服。

本公众号历史消息查阅方法:

(0)

相关推荐