ACS患者的血脂管理，最新专家共识的推荐要点！

近年来，急性冠状动脉综合征(ACS)患者冠状动脉事件再发率、死亡率高，负担日渐加重。在现有治疗模式下，ACS患者血脂管理面临严峻挑战。《急性冠状动脉综合征患者血脂管理临床路径专家共识》针对ACS 患者调脂干预靶目标、常用降脂药物、血脂管理临床路径提出建议。

一、调脂干预目标推荐

(1) 建议ACS 患者二级预防，推荐LDL-C水平<1.8 mmol/L（70 mg/dl），且较基线水平降幅≥ 50%；ACS 合并高风险因素患者调脂治疗目标值为LDL-C<1.4 mmol/L（55 mg/dl），且较基线水平降幅≥ 50%。

(2) 建议筛查ACS 患者的Lp(a) 水平，Lp(a)水平升高 [ ≥ 30 mg/dl（75.0 nmol/L）] 者应进行血脂管理。

二、ACS患者血脂管理临床路径推荐

(1) ACS 合并高风险因素患者的血脂管理流程

①对于ACS 合并高风险因素患者，降脂目标是LDL-C 水平<1.4 mmol/L（55 mg/dl），且较基线水平降幅≥ 50%。

② ACS 合并高风险因素患者：入院时LDL-C 水平＜ 1.4 mmol/L（55 mg/dl），若入院前规律服用他汀（4 周及以上），建议加强饮食等生活方式干预，同时根据实际情况调整用药；若未规律服用他汀，建议给予他汀治疗。LDL-C 水平在1.4 mmol/L（55 mg/dl）~2.6 mmol/L（100 mg/dl）范围者，若入院前规律服用他汀，建议联用其他降脂药物（如依折麦布或PCSK9 抑制剂）；若未规律服用他汀，则给予他汀单药治疗。LDL-C 水平＞ 2.6 mmol/L（100 mg/dl）者，建议他汀单药或者他汀联合非他汀类降脂药物[ 依折麦布和（或）PCSK9 抑制剂]。患者教育见原文附录1。

ACS合并高风险因素患者的血脂管理临床路径见图1： 

(2) ACS 未合并高风险因素患者的血脂管理流程

①对于ACS 未合并高风险因素患者，降脂目标是LDL-C 水平<1.8 mmol/L（70 mg/dl），且较基线水平降幅≥ 50%。

② ACS 未合并高风险因素患者：入院时LDL-C 水平＜ 1.8 mmol/L（70mg/dl），若入院前规律服用他汀（4 周及以上），建议加强饮食等生活方式干预，同时根据实际情况调整用药；若未规律服用他汀，建议给予他汀治疗。LDL-C 水平在1.8 mmol/L（70 mg/dl）~3.4 mmol/L（130 mg/dl）范围者，若入院前规律服用他汀，建议联用其他降脂药物（如依折麦布或PCSK9 抑制剂）；若未规律服用他汀，则给予他汀单药治疗。LDL-C 水平＞ 3.4 mmol/L（130 mg/dl）者，建议他汀单药或者他汀联合非他汀类降脂药物[ 依折麦布和（或）PCSK9 抑制剂]。

(3) 他汀不耐受患者的血脂管理

①他汀不耐受需符合以下标准：不能耐受至少两种他汀，其中一种为每日使用最低起始剂量的他汀，另一种为任何剂量的他汀；他汀治疗后出现不适或实验室检测异常结果；他汀相关不良反应是可逆的，减少剂量或停用症状得到缓解或改善，再次用药又可出现。

②对于他汀不耐受患者，推荐直接启用非他汀类降脂药物。

(4) 常用降脂药物的选择

①一般推荐中等强度他汀为我国ACS 患者血脂管理的常用给药强度，他汀剂量翻倍只能带来LDL-C 水平额外6% 的降幅，且较高加索人群会发生更多的不良反应；他汀治疗强度以及LDL-C 水平降幅见附表1、2。

②对于联合用药患者，应当密切关注其用药安全性问题，随访时常规监测肝酶、肌酶升高的情况。

③对于PCSK9 抑制剂，推荐阿利西尤单抗或依洛尤单抗。

④对于合并甘油三酯升高患者，推荐使用贝特类、烟酸类药物或者ω-3 脂肪酸药物来降低甘油三酯水平。⑤对于Lp(a)水平升高[≥30 mg/d（l 75.0 nmol/L）]且LDL-C 水平≥ 1.8 mmol/L（70 mg/dl）的患者，已规律使用他汀仍未达标，可优先联用PCSK9 抑制剂治疗。

(5) 用药调整和治疗时长

①当调整降脂药物种类或剂量时，都应在治疗4~6 周内复查血脂水平，并依据达标情况再次调整治疗方案；如LDL-C 水平＜ 0.4 mmol/L（<15mg/dl），应依据实际情况调整用药，并且密切关注血脂变化情况。考虑到患者LDL-C 水平需长期达标，为避免降脂效果反弹，应根据各种药物对LDL-C 水平的降低幅度来考虑停药顺序。

②降脂以及预防心血管事件再发需长期持续用药。现有证据表明，患者发生ACS 事件后，长期将LDL-C 水平控制在靶目标以下，可以带来显著的心血管获益。

③ ACS 患者出院后，建议每隔4~6 周随访1 次；此后，若无特殊情况且血脂达标，可改为每6~12 个月随访1 次。随访检查项目主要包括血脂、肝功能、肌酸激酶等。

以上内容摘自：中国医师协会心血管内科医师分会. 急性冠状动脉综合征患者血脂管理临床路径专家共识. 中国循环杂志.2020.35(10):941-947.