115  医案

医案:李某某,女,38岁,2021年4月22日初诊 【主诉】脘腹疼痛反复发作5年,加重1周。 【病史】患者5年前急性胰腺炎发作,入院经治疗后逐渐恢复。但此后常因饮食不慎,情绪不畅等原因刺激慢性胰腺炎反复发作,发作时自觉脘腹部钝痛、拒按,严重时掣痛难忍,可伴发热。平素性情急躁,嗳气频频,纳食不佳,脘腹胀满不适。近1周,自觉脘腹胀痛隐隐,恐疾病复发,遂求治于我处。 【刻下】患者腹胀腹痛,痛处拒按,面色萎黄,倦怠乏力,体型偏瘦,食欲不佳,夜休差,无发热,无恶心呕吐,大便干且量少,舌暗苔微黄而厚腻,脉弦紧。 【西医诊断】慢性胰腺炎 【中医诊断】腹痛 【辨证】肝脾不调,土虚木乘 【治法】健脾疏肝,通达气血 【方药】六君子合柴胡疏肝散化裁 党参12g 生白术10g 茯苓15g 陈皮12g 清半夏12g 木香10g 柴胡10g 炒枳壳20g 白芍18g 川芎10g 栀子10g 郁金10g 丹参24g 醋元胡10g 甘草10g 7付,水煎服,早晚饭后半小时温服。 【辨证分析】 1.患者以“脘腹疼痛反复发作5年,加重1周”为主诉,结合西医慢性胰腺炎的诊断,属于中医“腹痛”范畴,故诊断为腹痛。 2.慢性胰腺炎病位在脾,与肝胆胃密切相关。肝主疏泄与脾主运化的相互为用,对人体气机调节具有重要意义。脾虚失于健运,脏腑经脉失养,中焦气机功能失调可引起胰腺炎病证相关。而脾与肝关系又极为密切,脾胃的消化吸收功能需要得到肝的疏泄、生发之气的资助,当脾失健运,土壅木郁,气机不畅易加重腹痛诸证。故治疗主要在于调治肝脾。 3.又本病多属本虚标实证,本虚主要在于脾虚、标实可因气滞、血瘀、食积、湿热等。针对虚实夹杂,应在治疗过程中注重“通法”的应用。结合实际情况,或健脾疏肝,或活血化瘀,或清利湿热等均是通法的灵活运用。正如《医学真传》言:“通之之法,各有不同,调气以和血,调血以和气,通也;下逆者使之上行,中结者使之旁达,亦通也;虚者助之使之通,寒者温之使之通,无非通之之法”。脾气健运,肝气调达,气血和畅,“通则不痛”“荣则不痛”,慢性胰腺炎反复发作之腹部疼痛即可缓解或治愈。 4.综上,该患者久病脾虚,气血生化不足,则体瘦倦怠;脾不升清,运化失司,则脘腹胀满不适;胃失和降,则纳食不佳;脾虚肝郁,气机不畅,故嗳气频作,腹部胀痛、掣痛等;腑气郁滞,通降失常,传导失职,故便干而少;日久气血运行不畅,或虚证内生实邪,可导致气滞、血瘀、痰浊、湿热等阻滞。从而出现舌暗苔黄腻。故在治疗中酌情佐以活血化瘀,清利湿热之法。 5.综上分析,该患者基本病机在于“肝脾不调,土虚木乘”,根据辨证分析,在治疗中重视通法的应用,故治以健脾疏肝,以达通实补虚之功。 【用药分析】 1.依据辨证,选用六君子汤益气健脾。其中党参,白术,甘草补益脾胃之气;茯苓健脾运湿;陈皮、半夏理气化痰;全方甘温和缓,重在健补脾胃之气,兼司运化之职。加之木香辛行苦泄温通,芳香气烈,能通理三焦,尤善行脾胃之气滞,故为行气调中止痛之佳品。 2.同时选用柴胡疏肝散,疏肝解郁,行气止痛,促使脾胃气机升降复常。方中以柴胡疏肝解郁;川芎味辛气温,入肝胆经,能行气活血、开郁止痛;陈皮理气行滞而和胃;枳壳行气止痛以疏理肝脾;芍药养血柔肝,缓急止痛,与柴胡相伍,养肝之体,利肝之用,且防诸辛香之品耗伤气血。 3.郁金活血止痛、行气解郁,既入血分,又入气分,善活血止痛,行气解郁,长于治疗肝郁气滞血瘀之痛证。现代药理研究气具有较好抗炎镇痛、护肝利胆等作用。丹参有活血祛瘀、凉血消痈等作用。且丹参、郁金皆入心经,可清心凉血,具有一定安神的作用。加之元胡,活血行气止痛,也体现了“急则治其标”的治疗思路。 4.栀子清泄湿热,清利三焦,常用于治疗慢性胰腺炎湿热蕴结之证。 5.生白术,白芍都有一定润肠通便的作用。 2021年4月29日复诊 💕患者服用一周后,腹痛明显缓解,大便改善,嗳气,腹胀减轻,舌苔稍腻,嘱咐上方去元胡,川芎;加白蔻仁,鸡内金增强健脾化湿,消积之功。

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