115  医案

医案：李某某，女，38岁，2021年4月22日初诊 【主诉】脘腹疼痛反复发作5年，加重1周。 【病史】患者5年前急性胰腺炎发作，入院经治疗后逐渐恢复。但此后常因饮食不慎，情绪不畅等原因刺激慢性胰腺炎反复发作，发作时自觉脘腹部钝痛、拒按，严重时掣痛难忍，可伴发热。平素性情急躁，嗳气频频，纳食不佳，脘腹胀满不适。近1周，自觉脘腹胀痛隐隐，恐疾病复发，遂求治于我处。 【刻下】患者腹胀腹痛，痛处拒按，面色萎黄，倦怠乏力，体型偏瘦，食欲不佳，夜休差，无发热，无恶心呕吐，大便干且量少，舌暗苔微黄而厚腻，脉弦紧。 【西医诊断】慢性胰腺炎 【中医诊断】腹痛 【辨证】肝脾不调，土虚木乘 【治法】健脾疏肝，通达气血 【方药】六君子合柴胡疏肝散化裁 党参12g 生白术10g 茯苓15g 陈皮12g 清半夏12g 木香10g 柴胡10g 炒枳壳20g 白芍18g 川芎10g 栀子10g 郁金10g 丹参24g 醋元胡10g 甘草10g 7付，水煎服，早晚饭后半小时温服。 【辨证分析】 1.患者以“脘腹疼痛反复发作5年，加重1周”为主诉，结合西医慢性胰腺炎的诊断，属于中医“腹痛”范畴，故诊断为腹痛。 2.慢性胰腺炎病位在脾，与肝胆胃密切相关。肝主疏泄与脾主运化的相互为用，对人体气机调节具有重要意义。脾虚失于健运，脏腑经脉失养，中焦气机功能失调可引起胰腺炎病证相关。而脾与肝关系又极为密切，脾胃的消化吸收功能需要得到肝的疏泄、生发之气的资助，当脾失健运，土壅木郁，气机不畅易加重腹痛诸证。故治疗主要在于调治肝脾。 3.又本病多属本虚标实证，本虚主要在于脾虚、标实可因气滞、血瘀、食积、湿热等。针对虚实夹杂，应在治疗过程中注重“通法”的应用。结合实际情况，或健脾疏肝，或活血化瘀，或清利湿热等均是通法的灵活运用。正如《医学真传》言：“通之之法，各有不同，调气以和血，调血以和气，通也；下逆者使之上行，中结者使之旁达，亦通也；虚者助之使之通，寒者温之使之通，无非通之之法”。脾气健运，肝气调达，气血和畅，“通则不痛”“荣则不痛”，慢性胰腺炎反复发作之腹部疼痛即可缓解或治愈。 4.综上，该患者久病脾虚，气血生化不足，则体瘦倦怠；脾不升清，运化失司，则脘腹胀满不适；胃失和降，则纳食不佳；脾虚肝郁，气机不畅，故嗳气频作，腹部胀痛、掣痛等；腑气郁滞，通降失常，传导失职，故便干而少；日久气血运行不畅，或虚证内生实邪，可导致气滞、血瘀、痰浊、湿热等阻滞。从而出现舌暗苔黄腻。故在治疗中酌情佐以活血化瘀，清利湿热之法。 5.综上分析，该患者基本病机在于“肝脾不调，土虚木乘”，根据辨证分析，在治疗中重视通法的应用，故治以健脾疏肝，以达通实补虚之功。 【用药分析】 1.依据辨证，选用六君子汤益气健脾。其中党参，白术，甘草补益脾胃之气；茯苓健脾运湿；陈皮、半夏理气化痰；全方甘温和缓，重在健补脾胃之气，兼司运化之职。加之木香辛行苦泄温通，芳香气烈，能通理三焦，尤善行脾胃之气滞，故为行气调中止痛之佳品。 2.同时选用柴胡疏肝散，疏肝解郁，行气止痛，促使脾胃气机升降复常。方中以柴胡疏肝解郁；川芎味辛气温，入肝胆经，能行气活血、开郁止痛；陈皮理气行滞而和胃；枳壳行气止痛以疏理肝脾；芍药养血柔肝，缓急止痛，与柴胡相伍，养肝之体，利肝之用，且防诸辛香之品耗伤气血。 3.郁金活血止痛、行气解郁，既入血分，又入气分，善活血止痛，行气解郁，长于治疗肝郁气滞血瘀之痛证。现代药理研究气具有较好抗炎镇痛、护肝利胆等作用。丹参有活血祛瘀、凉血消痈等作用。且丹参、郁金皆入心经，可清心凉血，具有一定安神的作用。加之元胡，活血行气止痛，也体现了“急则治其标”的治疗思路。 4.栀子清泄湿热，清利三焦，常用于治疗慢性胰腺炎湿热蕴结之证。 5.生白术，白芍都有一定润肠通便的作用。 2021年4月29日复诊 💕患者服用一周后，腹痛明显缓解，大便改善，嗳气，腹胀减轻，舌苔稍腻，嘱咐上方去元胡，川芎；加白蔻仁，鸡内金增强健脾化湿，消积之功。