如何快速寻找输尿管结石...
来源：超声技术与诊断
转载已获授权
输尿管结石(ureterolith)顾名思义，输尿管里长了石头。近100%的结石来自于肾脏，原发于输尿管者罕见，结石以草酸盐与磷酸盐混合结石多见。输尿管结石多为单侧，双侧同时发生率极少，常发生于输尿管的三个生理狭窄（肾盂输尿管连接处、输尿管跨越髂血管处、输尿管膀胱入口处），但需要注意肾结石一般双侧同时发生，发现一侧输尿管结石时也应注意扫查对侧肾脏。
寻找输尿管结石，这是我们日常工作中再正常不过的检查，每天总能碰上那么几个肾绞痛的患者，或许这对于已经工作数年的我们来说简直是太简单不过了，然而对于刚入门超声的小伙伴们而言，这或许是一项艰巨的考验。
首先，要寻找输尿管结石，我们就必须先了解输尿管的解剖：
输尿管是一对细长的肌性管道结构，在正常情况下，超声一般很难显示，其上端起于肾盂，下端终止于膀胱输尿管开口处，全长可分为腹段、盆段和膀胱壁内段。
1、分段及走行
①腹段，也就输尿管上段，起自肾盂输尿管连接部，沿腰大肌前面下行，止于跨越髂外动脉（右侧）或髂总动脉（左侧）处。
②盆段，也就是输尿管中段，起自输尿管髂血管前方，向下后内侧方移行，经由髂内血管和骶髂关节前方下行，从膀胱底部外上角向内下行至膀胱后壁。
③膀胱壁内段，也就是输尿管下段，在膀胱后方向下内侧移行，斜行穿入膀胱壁，止于膀胱三角区的输尿管间嵴外侧端-输尿管口处。
动图来源网络，显示输尿管结石从肾盏-尿道内口的排出过程
2、三个生理性狭窄
①第一狭窄：肾盂输尿管移行处
②第二狭窄：跨越髂血管处
③第三狭窄：膀胱壁内部
肾绞痛时，结石容易“卡”在输尿管的部位
在上面我们讲到了输尿管的三个狭窄，输尿管结石的患者，其结石通常卡在这三个狭窄处，这是由于狭窄部的内径通常只有2-3mm，稍微大一点的结石就会卡在这里。
在多数情况下，如果输尿管出现结石导致泌尿系统梗阻时，通常会引起肾积水并梗阻以上输尿管扩张，有了扩张输尿管内的尿液作为透声对比，使得寻找输尿管相对容易起来；当然也有些较小的结石未引起输尿管完全性梗阻时，可不引起肾积水及输尿管扩张，寻找这样的结石就会有了一定的难度。
检查输尿管时的探头频率：
3.5-5MHz的凸阵探头
7-10MHz的线阵探头（儿童或瘦小的成年人）
检查输尿管的体位及方法：
因输尿管内径较细，正常情况下通常不易显示，以下主要是指在病变情况下寻找输尿管，若患者腹部条件比较好，通常能显示至输尿管梗阻部位，梗阻以下无扩张的输尿管亦难显示
（1）经腹部检查
侧卧位：对于肾积水者，首先于侧腰部寻找到肾盂输尿管连接部，并适当调整探头显示输尿管长轴切面，然后顺着扩张的输尿管逐渐向下、向内、往腹部方向逐渐移行扫查，约至脐水平外侧上下可显示至第二狭窄部位，输尿管位于髂血管前方，使用彩色多普勒超声可鉴别血管与输尿管，无血流信号的为输尿管。
侧卧位：输尿管检查时探头的位置示意图
输尿管上段结石：于侧腰区或腹外侧显示肾盂输尿管连接处
仰卧位：该体位可显示输尿管全程（扩张时），上段检查方法与侧卧位扫查差不多，也是从侧腰部开始寻找肾盂输尿管连接处后逐渐向内下移行，于脐部稍偏外侧找到输尿管第二狭窄部位，接着继续移行往下至膀胱部显示第三狭窄部。
仰卧位：输尿管检查时探头的位置示意图
图片来源网络，因原图质量差，已裁剪和重新备注，来源及作者已重新注明
（2）经背部检查
有的患者由于肠气干扰比较严重或患者欠配合拒压，于腹部扫查输尿管上段显示不佳时可以采取背部扫查，扫查方法同样是先寻找到肾脏纵切面，沿分离肾盂往下移行寻找到扩张的输尿管，调整探头显示输尿管纵切面，这个体位可显示输尿管髂嵴以上的部位。
输尿管第三狭窄部结石
以上是寻找输尿管的方法，而实际工作中还需要一些小技巧，总结如下：
1、对于第一狭窄部的结石，可经侧腰部做斜行断面扫查，在肾门下方很容易显示第一狭窄处的结石，如若没有结石，可继续沿着扩张的输尿管向内下显示上段输尿管，检查是否有结石；倘若经腹部显示困难时，可以采取俯卧位经背部扫查。
2、对于第二下狭窄处的结石，可以直接于脐水平稍外侧横切找到髂血管，然后调整探头显示髂血管纵切面，在髂血管周围的管道结构中寻找输尿管，这时可以采用CDFI进行鉴别，血管有血流信号，尿管无血流信号。
3、对于第三狭窄部的结石，可于耻骨联合上方横切，以膀胱作为透声窗显示输尿管下段近膀胱处及膀胱壁内段。
4、对于第二狭窄部及中段的结石，容易误将肠道内容物看成结石，这时需要进行鉴别：输尿管结石位于输尿管内，形态固定，有明显的轮廓，其活动度不会有肠道内容物大，其上方可见扩张输尿管的管道结构，还有就是加上彩色血流，结石可有快闪伪像；而肠内容物可随肠蠕动移动。
5、肾绞痛的患者不一定都有积水，当患者症状体征高度提示输尿管结石而无肾积水时，可沿输尿管走行区进行探查，这类结石大多小，且多位于膀胱壁内段，可首先检查此段。
6、检查时嘱咐患者尽量放松腹部，可全程用探头稍加压腹部，通过加压可使部分肠管移位，减少肠气的干扰。
7、对于肠气较多的患者，在变换多个体位后仍看不清的患者，那就不必再浪费时间进行检查，因为这种情况下就算时间再长也看不了。
最后给推荐一本腹部超声诊断临床图解，
这是一本非常不错的精装书值得一看！