18岁双肺多发肺大疱,最后的病因竟是……
这个典型病例值得学习!
病例简介
患者男性,18岁。
半年前因工作接触油漆等刺激性气体,出现咳嗽(呈阵发性呛咳)、咳痰(咳少量黄白色粘痰)等症状,胸部CT检查示“双肺多发肺大疱”。
因近3个月多次发生自发性气胸,当地医院予以“胸腔闭式引流术”及输液治疗(具体用药及用法不详)。
但1个月前无明显诱因再次出现胸痛 、胸闷、呼吸困难, 且“左侧胸腔闭式引流术”不能缓解症状,遂行手术治疗。
手术记录:
2019年7月11日,在插管全麻下行:
1.胸腔镜右肺大疱切除术;
2.胸腔镜下肺组织活检术;
3.胸腔镜下胸膜粘连术;
4.腹股沟淋巴结活检术。
结果可见胸腔少量条索状粘连,少量浑浊淡黄色积液,右肺上叶、中叶、下叶见多个囊状大疱,局部脓苔附着,右全肺膨胀不全。另外,右侧腹股沟处活检淋巴结1枚。
随后患者至复旦大学附属中山医院就诊。
查看HE染色可见低倍镜下,肺泡腔明显扩张、部分融合呈囊状、部分肺泡腔塌陷、肺泡间隔增宽、散在灶性炎症细胞浸润,可见完全囊性区、囊壁附着组织样细胞。
淋巴结结构尚存,副皮质区增宽伴大量胞浆透亮的细胞增生,呈填充式生长。
询问病史:
患者吸烟史2年, 平均每天吸纸烟10支;饮酒史2年, 偶尔少量饮酒;吃槟榔半年。
图7 2019年6月30日CT
首先需判断是囊性还是类囊性病灶(肺气肿、蜂窝肺、支扩、空洞等);该患者胸部CT可见肺实质的透光区均有壁,血管位于周围;考虑囊性病变。根据是否合并的其他影像学特征分为以下几类:
单纯气囊:支气管囊肿、气管支气管乳头状瘤、感染性疾病、淋巴管肌瘤病(LAM);
气囊合并结节:淋巴细胞间质性肺炎(LIP)、轻链沉积(LCDD)、淀粉样物质沉积(Amyloid)、肺朗格汉斯细胞肉芽肿(PLCH);
气囊合并磨玻璃影:耶氏肺孢子菌肺炎(PJP)、脱屑性间质性肺炎(DIP)。
本患者为男性,有吸烟史,CT可见双肺弥漫、非对称分布的气囊,多位于中上肺;气囊大小不等,囊壁厚薄不均匀,有融合趋势;同时合并散在结节影,考虑PLCH可能性大。
继续来看病理结果:
中高倍镜下,肺泡间隔内见增生异常的组织样细胞伴随炎性病变,核形不规则,扭曲呈三角形、肾形,胞浆丰富,散在嗜酸性粒细胞浸润。
淋巴结副皮质增生组织样细胞形态与肺内病变类似,考虑同一源性。
免疫组化结果:
19T02408-3:S-100(散在+)、CD1a(斑片状+)、CD68(多量组织细胞+)、CKpan(肺泡上皮增生纤维细胞+++)、HMB-45(-)、Des(-)、A103(-)、Langerin(斑片状+)。·
19T02408-4:S-100(散在+)、CD1a(斑片状+)、CD68(多量组织细胞+)、 CKpan(肺泡上皮增生纤维细胞+++)、HMB-45(-)、Des(-)、A103(-)、 Langerin(斑片状+)。
19T02408-1:S-100(斑片状+)、CD1a(斑片状+)、CD68(组织细胞+)、Langerin(斑片状+)。
孤立性病变患者常为年长的儿童及成人。最常累及的部位是骨及邻近软组织(颅骨、股骨、脊椎、盆骨及肋骨),其次为淋巴结、皮肤和肺,大多数表现为溶骨性骨病变,破坏骨皮质,其它部位的孤立性病变表现为肿物或淋巴结肿大。
单系统多灶性病变患者常为幼儿。病变大多局限于骨及邻近软组织,表现为多个或连续发生的破坏性骨病变,伴有邻近软组织肿物。颅骨和下颌骨是常被累及的部位,颅骨病变常伴有糖尿病性尿崩症。
多系统性病变的患者常为婴儿。皮肤、骨、肝、脾及骨髓是易于被累及的部位,即使在播散性病变中,生殖腺及肾脏也很少被累及。临床表现为发热、血细胞减少、皮肤和骨病灶及肝脾肿大。PLCH常见症状为发热、干咳、活动后气促、呼吸困难等。
CT表现
结节是早期影像学表现,直径约1-10 mm,典型者直径约1-5 mm,多两侧对称分布,中上肺野为主。
囊样变是最常见的表现,直径通常小于10 mm,也有达到20 mm,一般与结节同时存在。囊样变主要发生在两肺上野,呈圆形或卵圆,也可呈不规则形,或分枝样表现,一般壁很薄。
网格样病变可能代表了在晚期不可数的囊样病变。终末期患者则出现蜂窝肺表现。
图32
镜下形态
图34-37
免疫表型
治疗和预后
专家点评
卢韶华教授
LCH亦称嗜酸性肉芽肿,是全身多系统组织细胞增生症累及肺的表现,或是仅限于肺的病变。CT多表现为双侧弥漫性网状结节性浸润,结节小但均一。病理表现具有特征性:肺组织广泛受累,早期Langerhans细胞沿小气道增生,在细支气管周围及肺泡壁的间质形成圆形或星形小结节,结节多无明显分界,主要是Langerhans细胞聚集。
Langerhans细胞形态具有特征性,胞浆丰富呈嗜酸性颗粒状,常有纵行核沟及小核仁,偶见黄色瘤样改变,间质常伴嗜酸性粒细胞、淋巴细胞及浆细胞浸润。Langerhans细胞一致性表达CD1a、S-100和langerin,CD1a是朗格汉斯细胞的分化性抗原,敏感性和特异性高。
病变早期Langerhans细胞较为丰富,与嗜酸性粒细胞及中性粒细胞混杂在一起;病变晚期Langerhans细胞减少,而泡沫状巨噬细胞及纤维组织明显增多。
鉴别诊断:
一是普通型组织细胞增生:普通的组织细胞增生无明显核沟,且CD68(+)、S-100和langerin(-)。
二是Rosai-Dorfman病:增生的组织细胞有吞噬淋巴细胞的现象。三是同样影像学上呈多囊蜂窝状的淋巴管平滑肌瘤病(LAM):肺间质中不成熟平滑肌样细胞(LAM细胞)沿囊腔生长,细胞同时表达HMB-45及actin,孕激素受体可呈阳性表达。
专家简介
卢韶华教授
本文整理自中山医院呼吸科呼吸疾病临床思维CPC系列讲座,完整版内容请登录医生站观看。