“益火补土”中的“益火”,究竟是补心阳还是补肾阳?

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I 摘要:“益火补土”法是根据五行相生关系提出的一种治疗方法。具体讲,是通过温心阳达到补脾阳之目的。但是,从命门学说兴起以来,一般所说的“火不生土”,多是指命门之火(肾阳)不能温煦脾上,故“益火补土”法是温肾阳补脾阳的一种方法。两种说法均有一定道理,现就如何理解运用,辨别分析如下。

“益火补土”中的“益火”,究竟是补心阳还是补肾阳?
王金成
1 理论探讨
1. 1 五行学说
在五行学说中,心属火,脾属上,从而形成心脾之间母子关系。“虚则补其母”,故土虚时自当“益火补土”,即温心阳以补脾阳。“虚则补其母,实则泻其子”是在五行相生关系基础上确定的治疗法则,而益火补土”法又是在“虚则补其母”的治疗原则下确定的具体治疗方法。
1.2 脏象学说
脏象学说认为,脏病多虚,腑病多实,故提出“脏实者可泻其腑,腑虚者可补其脏”的治疗原则。就心脏而言,心与小肠相表里,故“脏实者可泻其腑”,是指心火亢盛之时,可以通过泻小肠火治之。因小肠的消化吸收功能是脾运化功能的具体体现,故泻小肠火亦即泻脾也,与五行学说中提出的“实则泻其子”治疗原则相一致。“腑虚者可补其脏”指小肠消化吸收功能不足时,亦即脾的运化功能不足时,可以通过补益心脏的方法来治疗,与“虚则补其母”原则相一致。故就心脾二脏相互关系而言,脏象学说再一次确立了“益火补土”法就是通过温补心脏而达到温补脾脏的一种治疗方法。
1.3 命门学说
自《难经·二十六难》提出“肾两者,非皆肾也,其左者为肾,右者为命门。命门者,诸神精之所舍,原气之所系也,故男子以藏精,女子以系胞”之后,后世医家对命门的部位及其生理功能等有所争论,提出种种不同的见解,形成命门学说。学说内容不同,但他们对命门的主要生理功能是没有分歧的,对于命门的生理功能与肾息息相同也是没有分歧的。肾为五脏之本,内寓真阴真阳,人体五脏六腑之阴都由肾阴来滋助,五脏六腑之阳又都由肾阳来温养通常认为,通常认为,肾阳亦即命门之火,肾阴亦即张景岳所谓的“命门之水”。肾阳为全身阳气之根本,肾阴为全身阴气之根本。所以,在命门学说中,“益火补土”法是温肾阳补脾阳的一种治疗方法也就不难理解。
2 临床应用
脾主运化,主运化水谷,运化水液。脾阳不足,运化无力,就会出现水谷不化,水液不行等病理变化。通过研究治疗脾阳不足常用方剂,来认识“益火补土”法的实质内容。
2.1 温心阳补脾阳
桂枝配甘草,辛甘化阳,是补益心阳之主方。仲景在《伤寒杂病论》中早有明示,如《伤寒论》64条云:“发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草汤主之。”运用“益火补土”发,桂枝配甘草已成功地运用到治疗脾阳不足所致诸证。代表方剂有小建中汤、苓桂术甘汤等。小建中汤虽阴阳并补,但以温阳为主。温阳是通过桂枝配甘草,温通心阳,以达到温中健脾之目的。苓桂术甘汤主治中阳不足之痰饮病。中焦阳虚,脾失健运,则湿聚成饮,变生它证。临床表现虽与小建中汤不同,但中焦阳虚病机相同,故其治疗中焦阳虚之理法方药亦相同,即桂枝配甘草,益心火补脾阳,脾复运化之职,则痰湿水饮生成乏源也。
附子配干姜,为回阳救逆之要药。笔者曾做过统计,5版《中药学》中温补心阳类药物包括附子、川乌、挂枝、干姜、肉桂5味药。对于温阳药的选择,大多数温阳药归脾胃经,补阳药则走肾经,入心经的主要是附子、桂枝、肉桂等。附子、干姜能温补心脾之阳,温心阳即温脾阳也,比单纯具有温脾阳功效的药物效果尤佳。代表方剂有附了理中丸实脾散等。
附子理中丸是治疗中焦脾胃虚寒之主方,其温中散寒之主药当属附子、干姜二药,二者同时也是回中阳、温脾阳之首选药。实脾散主治中焦阳虚,水湿内停而成水肿之证。方中以附子、干姜为君药,其中附子温心脾、助运化、消寒饮、行阴水,干姜温脾阳、助运化、散寒水之互凝,二者合用,温养心脾,扶阳消阴。
2.2 温肾阳补脾阳
温补脾肾适用于脾、肾虚寒所致之泻痢日久、滑脱不禁等病证。常用药物有补骨脂、肉桂、干姜等,代表方剂是四神丸、真人养脏汤等。四神丸适用于肾阳虚衰,脾亦不暖,脾肾皆寒之症。方中补骨脂辛苦性热而补命门,为壮火益上之要药。肉豆蔻温脾胃而涩肠止泻,二药组合即成二神丸,能温肾暖脾,涩肠止泻。真人养脏汤是以肉桂配肉豆蔻,脾肾双补。肉桂辛热纯阳,能温补命门之火,益阳消阴,为治下元虚冷之要药。肉豆范温肾暖脾,涩肠止泻。二者合用,以增强温补脾肾,涩肠止泻之力。
3 讨论
益心阳补脾阳之“益火补土”法是以五行学说为理论依据,得到脏象学说的支持,是“虚则补其母”、“腑虚者可补其脏”治疗原则下的具体治疗方法。温肾阳补脾阳之“益火补土”法是以命门学说为其理论基础,强调了肾阳为全身阳气之根本的重要性,具有广泛指导性。适用于肾阳虚衰,脾失温煦而运化失职所致诸症。
在临床实践过程中,治疗脾阳不足的常用方剂有理中丸、大建中汤、小建中汤、苓桂术甘汤等。剖析该类方剂组方特点,不外乎通过两种途径达到温补脾阳之目的。一是直接温中健脾,暖胃散寒,如理中丸、大建中汤等;一是益心阳,补脾阳,“益火补土”,双管齐下,代表方剂有附子理中丸、小建中汤、苓桂术甘汤等。对于单纯脾阳不足之证,很难看到在温肾补脾法指导下组成的方剂。对于脾肾两虚之证,温补脾肾,“益火补土”倒不失为最佳治疗方法。
“益火补土”法源于五行学说,本意是通过温心阳以补脾阳,在临床实践中具有普遍指导意义。较之温肾补脾之“益火补土”法适应范围广,实用性强。所以,在中医基础理论中,“益火补土”法应恢复其本义,即通过温心阳以达到补脾阳之目的,同时也应该提到温肾补脾思想,但不能宣布多主,主次颠倒。
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