“益火补土”中的“益火”，究竟是补心阳还是补肾阳？

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I 摘要：“益火补土”法是根据五行相生关系提出的一种治疗方法。具体讲，是通过温心阳达到补脾阳之目的。但是，从命门学说兴起以来，一般所说的“火不生土”，多是指命门之火（肾阳）不能温煦脾上，故“益火补土”法是温肾阳补脾阳的一种方法。两种说法均有一定道理，现就如何理解运用，辨别分析如下。

“益火补土”中的“益火”，究竟是补心阳还是补肾阳？

王金成

1 理论探讨

1. 1 五行学说

在五行学说中，心属火，脾属上，从而形成心脾之间母子关系。“虚则补其母”，故土虚时自当“益火补土”，即温心阳以补脾阳。“虚则补其母，实则泻其子”是在五行相生关系基础上确定的治疗法则，而益火补土”法又是在“虚则补其母”的治疗原则下确定的具体治疗方法。

1.2 脏象学说

脏象学说认为，脏病多虚，腑病多实，故提出“脏实者可泻其腑，腑虚者可补其脏”的治疗原则。就心脏而言，心与小肠相表里，故“脏实者可泻其腑”，是指心火亢盛之时，可以通过泻小肠火治之。因小肠的消化吸收功能是脾运化功能的具体体现，故泻小肠火亦即泻脾也，与五行学说中提出的“实则泻其子”治疗原则相一致。“腑虚者可补其脏”指小肠消化吸收功能不足时，亦即脾的运化功能不足时，可以通过补益心脏的方法来治疗，与“虚则补其母”原则相一致。故就心脾二脏相互关系而言，脏象学说再一次确立了“益火补土”法就是通过温补心脏而达到温补脾脏的一种治疗方法。

1.3 命门学说

自《难经·二十六难》提出“肾两者，非皆肾也，其左者为肾，右者为命门。命门者，诸神精之所舍，原气之所系也，故男子以藏精，女子以系胞”之后，后世医家对命门的部位及其生理功能等有所争论，提出种种不同的见解，形成命门学说。学说内容不同，但他们对命门的主要生理功能是没有分歧的，对于命门的生理功能与肾息息相同也是没有分歧的。肾为五脏之本，内寓真阴真阳，人体五脏六腑之阴都由肾阴来滋助，五脏六腑之阳又都由肾阳来温养通常认为，通常认为，肾阳亦即命门之火，肾阴亦即张景岳所谓的“命门之水”。肾阳为全身阳气之根本，肾阴为全身阴气之根本。所以，在命门学说中，“益火补土”法是温肾阳补脾阳的一种治疗方法也就不难理解。

2 临床应用

脾主运化，主运化水谷，运化水液。脾阳不足，运化无力，就会出现水谷不化，水液不行等病理变化。通过研究治疗脾阳不足常用方剂，来认识“益火补土”法的实质内容。

2.1 温心阳补脾阳

桂枝配甘草，辛甘化阳，是补益心阳之主方。仲景在《伤寒杂病论》中早有明示，如《伤寒论》64条云：“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。”运用“益火补土”发，桂枝配甘草已成功地运用到治疗脾阳不足所致诸证。代表方剂有小建中汤、苓桂术甘汤等。小建中汤虽阴阳并补，但以温阳为主。温阳是通过桂枝配甘草，温通心阳，以达到温中健脾之目的。苓桂术甘汤主治中阳不足之痰饮病。中焦阳虚，脾失健运，则湿聚成饮，变生它证。临床表现虽与小建中汤不同，但中焦阳虚病机相同，故其治疗中焦阳虚之理法方药亦相同，即桂枝配甘草，益心火补脾阳，脾复运化之职，则痰湿水饮生成乏源也。

附子配干姜，为回阳救逆之要药。笔者曾做过统计，5版《中药学》中温补心阳类药物包括附子、川乌、挂枝、干姜、肉桂5味药。对于温阳药的选择，大多数温阳药归脾胃经，补阳药则走肾经，入心经的主要是附子、桂枝、肉桂等。附子、干姜能温补心脾之阳，温心阳即温脾阳也，比单纯具有温脾阳功效的药物效果尤佳。代表方剂有附了理中丸实脾散等。

附子理中丸是治疗中焦脾胃虚寒之主方，其温中散寒之主药当属附子、干姜二药，二者同时也是回中阳、温脾阳之首选药。实脾散主治中焦阳虚，水湿内停而成水肿之证。方中以附子、干姜为君药，其中附子温心脾、助运化、消寒饮、行阴水，干姜温脾阳、助运化、散寒水之互凝，二者合用，温养心脾，扶阳消阴。

2.2 温肾阳补脾阳

温补脾肾适用于脾、肾虚寒所致之泻痢日久、滑脱不禁等病证。常用药物有补骨脂、肉桂、干姜等，代表方剂是四神丸、真人养脏汤等。四神丸适用于肾阳虚衰，脾亦不暖，脾肾皆寒之症。方中补骨脂辛苦性热而补命门，为壮火益上之要药。肉豆蔻温脾胃而涩肠止泻，二药组合即成二神丸，能温肾暖脾，涩肠止泻。真人养脏汤是以肉桂配肉豆蔻，脾肾双补。肉桂辛热纯阳，能温补命门之火，益阳消阴，为治下元虚冷之要药。肉豆范温肾暖脾，涩肠止泻。二者合用，以增强温补脾肾，涩肠止泻之力。

3 讨论

益心阳补脾阳之“益火补土”法是以五行学说为理论依据，得到脏象学说的支持，是“虚则补其母”、“腑虚者可补其脏”治疗原则下的具体治疗方法。温肾阳补脾阳之“益火补土”法是以命门学说为其理论基础，强调了肾阳为全身阳气之根本的重要性，具有广泛指导性。适用于肾阳虚衰，脾失温煦而运化失职所致诸症。

在临床实践过程中，治疗脾阳不足的常用方剂有理中丸、大建中汤、小建中汤、苓桂术甘汤等。剖析该类方剂组方特点，不外乎通过两种途径达到温补脾阳之目的。一是直接温中健脾，暖胃散寒，如理中丸、大建中汤等；一是益心阳，补脾阳，“益火补土”，双管齐下，代表方剂有附子理中丸、小建中汤、苓桂术甘汤等。对于单纯脾阳不足之证，很难看到在温肾补脾法指导下组成的方剂。对于脾肾两虚之证，温补脾肾，“益火补土”倒不失为最佳治疗方法。

“益火补土”法源于五行学说，本意是通过温心阳以补脾阳，在临床实践中具有普遍指导意义。较之温肾补脾之“益火补土”法适应范围广，实用性强。所以，在中医基础理论中，“益火补土”法应恢复其本义，即通过温心阳以达到补脾阳之目的，同时也应该提到温肾补脾思想，但不能宣布多主，主次颠倒。