“便秘诊疗进展”学习笔记
2021年04月23-24日，由南方医科大学南方医院、广东省中山市人民医院承办的“广州痔病及便秘诊治高峰论坛”在广州市南湖假日酒店召开。子敬（广东省连州市人民医院潘新智）应邀参会学习，记录下部分内外科治“便秘诊疗进展”等相关内容，现总结归纳后分享如下：
一、肠道菌群与便秘——全军肛肠外科研究所所长（中国医师协会肛肠医师分会会长）高春芳教授。
1、肠道菌群分布以回肠和盲肠最多；肠道菌群的生理功能：屏障作用，代谢作用，免疫作用。人体肠道有三大类细菌:有害菌，中性菌，有益菌三种。有益菌数量越多越健康，反之，就会出现各种疾病。
2、肠道群失调可能是便秘发生的一种病理机制，与健康对照组相比，患有功能性便秘的成年人中双歧杆菌和乳杆菌的数量明显减少，而拟杆菌的数量却增加。慢性便秘患者的肠道菌群中的拟杆菌、罗斯氏菌和粪球菌已被消耗掉，但是参与产氢、甲烷生成和甘油降解的菌群却表现出很高的丰度。
3、双歧杆菌能酵解寡糖等产生乳糖和醋酸，它们可促进肠道运动，使粪便连续不断地推向肛门，最后排出体外。当肠道微生物群受到破坏，双歧杆菌等常住厌氧菌数量下降，难消化的寡糖在大肠中堆积，就会现腹胀、腹痛、便秘等症状。
4、肠道和大脑之间的双向沟通被称为肠-脑轴。肠-脑轴和肠道菌群的相互作用被称为脑-肠-菌群轴(BGBA)。肠道菌群失调可能引发包括多发性硬化症、帕金森病和自闭症等多种中枢神经系统疾病。精神紧张、心理压力大是功能性便秘的病因之一。
5、粪菌移植（FMT）治疗慢性功能性便秘,被认为是一种革命性的治疗突破，是未来可能取代药物治疗的一种重要方法。
6、常见的微生态制剂（益生菌）：复方嗜酸乳杆菌片、双歧杆菌乳杆菌三联活菌片、双歧杆菌活菌胶囊、天然果蔬益生元、菊粉、合生元、菩萨心肠益生菌.纤维。
二、便秘型肠易激综合征（IBS-C）诊疗现状——南方医科大学南方医院消化内科吴保平教授。
1、便秘的分型：1）功能性出口梗阻型便秘：发生于肛门括约肌功能不良、盆底肌肉共济失调或结构异常，如直肠前突，此型占25%。2）慢传输型便秘：左半结肠多见，直肠、乙状结肠的运动失调以及直肠感觉阈值的降低。此型占13%。以上2种情况均有的占11%。3）传输正常型便秘：占47%，主要表现为IBS-C。
2、IBS-C的常见症状包括腹部症状和排便改变：包括腹痛、腹胀、腹部不适、排便次数减少、排便费力、排便不尽感、硬/块状/颗粒状粪便等。功能性便秘（FC）患者和IBS-C患者都属于功能性因素引起的便秘，可以认为属于一个连续的疾病谱。诊断前症状出现至少6个月，近3个月内存在症状。
3、乳果糖的作用：由于PH值降低的直接刺激和粪便体积增加的间接刺激，最终导致肠道蠕动增快和预期结肠通过时间缩短，加速排便；乳果糖加速升结肠排空快于聚乙二醇；乳果糖是一种经典益生元，显著改善肠道微生态；对于便秘孕妇，乳果糖是一种安全的选择。
三、便秘、内痔肛肠动力学相互作用及对内痔术后复发的评估价值——珠海市人民医院消化内科主任陈渝萍教授。
1、便秘是一种基于症状诊断的疾病，其表现为：排便次数减少、粪便干结和（或）排便困难。排便次数的减少指每周排便少于3次。排便困难包括：排便费力、排出困难、排便不尽感、排便费时及需手法辅助排便。慢性便秘的病程至少为6个月。
2、排便障碍其排便动力则对其中的组织结构如肛垫产生挤压、摩擦、下推等组织损伤，从而引起肛垫充血肿大下移，加重或促进内痔的产生。
3、痔是粘膜下动静脉窦集合的血管垫，是正常肛门直肠的一部分；其主要作用是协助肛门的正常闭合，起协调与控制排便的作用，幵有助于保护肛门括约肌在排便时免受伤害。
4、肛垫是肛管直肠结合部局部增厚的部分，包括黏膜、血管、平滑肌、弹性纤维及结缔组织等黏膜下层组织构成。肛垫参与部分肛门闭合功能。是正常的解剖结构，任何原因造成肛垫的微循环调节障碍，局部充血增生、肥大，或破坏了肛垫内的结缔组织和平滑肌使肛垫失去支持而下移，突入肠管腔内即形成痔。肛垫下移学说是目前痔的成因的主流观点。
5、 正常肛管静息压由三部分组成：内括约肌60%、外括约肌 25%、肛垫15%；正常肛垫基础压为10cmH2O，稍高于毛细血管压；正常肛垫压不影响粪便排出。便秘时因粪便摩擦、挤压、下推肛垫，肛垫充血肿胀，肛垫压升高，肛垫下移，内痔加重，痔病患者排便时高肛垫压，加剧排便时肛管压升高，使排便压力梯度丧失，导致排便迟缓反射异常，排便困难，内痔与便秘形成恶性循环。实验研究显示，正常肛垫压只占肛管压15%，但内痔明显时，可占到肛管压的50%，显示内痔的存在对便秘的影响。
6、临床证实:痔切除后肛管静息压下降,便秘缓解；内痔通过套扎、硬化等措施降低肛垫压，消除内痔，缓解便秘，自然消除症状。
7、内痔术后，通过监测排便的动力学模式，可以早期前瞻性预测复发及复发的早晚，同时为生物反馈治疗提供指导意见。
四、从肛肠外科视角看便秘诊断及外科治疗——中山市人民医院肛肠外科主任刘勇敢教授。
1、便秘概念：自发完全顺畅的排便（SCD）小于或等于2次/周，并至少有以下一项，1）至少有1/4时间排出硬质粪便；2）至少有1/4时间排便费力；3）至少有1/4时间排便不畅；持续3个月以上，即为慢性便秘。如经结肠镜，钡灌肠等检查排除器质性病变，即为慢性功能性便秘。“十个便秘九个疯，还有一个想腾空”，大多数便秘患者有精神障碍。
2、便秘危害：肥胖口臭、痔疮肛裂、老年痴呆症、心血管疾病、直肠癌、肛功损害、色斑暗沉等。
3、便秘常用药物：胃肠动力药：莫沙必利；润滑性泻剂：石蜡油、食用油；容积性泻剂：聚乙二醇4000散、乳果糖；刺激性泻剂：果导、番泻叶。
4、便秘的常用检查方法：电子肠镜、直肠排粪造影、盆底肌肌电图、结肠传输试验、球囊逼出试验、肛门直肠测压及全结肠压力测定、腹腔造影、结肠气钡双重造影、盆腔动态造影、盆腔动态MRI检查。
5、不同类型便秘的鉴别诊断：慢传输型便秘（结肠型）：大便次数少，很少急迫感，大便小、硬，腹胀，用导泻剂后输易排空，直肠检查正常。出口梗阻型（肛门直肠型）：正常或偏高的大便次数，尽管急迫还需用力，软便也难排出，有阻塞感，用导泻剂后仍有排便不空的感觉，需要人工排便，直肠检查异常。
6、内痔治疗比较复杂，建议Ⅰ-Ⅱ期内痔可以内镜下治疗，Ⅲ-Ⅳ期外科治疗；如何避免内镜治疗后血栓形成等并发症及处理很重要。
五、出口梗阻型便秘手术方式选择——武汉大学中南医院结直肠肛门外科主任钱群教授。
出口梗阻型便秘（ODS）发病率高，外科治疗方式无统一标准，是肛肠外科的难题，非常棘手，术后效果差异大，复发率高，部分要反复多次手术，术前需要MDT讨论，以免纠纷。
六、成人巨结肠的诊断与外科治疗——长海医院肛肠外科主任张卫教授。
巨结肠、巨直肠定义：盆腔入口处直肠直径大于6.5cm，结肠直径大于8-9cm。主要表现为便秘，排便困难，腹胀，有时一个月不解一次大便，出现假性肠梗阻。结肠运输试验：口服标记物20粒，分别于24小时，48小时，72小时摄影，记录排空情况；钡灌肠造影等检查有助于诊断。外科手术前正确判断病因对治疗选择很重要。
子敬（广东省连州市人民医院潘新智）2021-04-23至2021-08-15整理，此次学习给子敬较深印象为红色字体内容，感谢陈渝萍教授协助审稿，语音摘录内容不全，谨供各位老师参考，语音摘录内容可能存在不正确的地方，请各位老师批评指正，谢谢！
声明：以上是子敬（广东省连州市人民医院潘新智）个人的学习笔记，如有错记、漏记、记录不完整等情况，纯属于本人问题，与授课老师无关。