病例分享(2019.11.25)：肺癌的诊治，是不是PET、气管镜、穿刺、E-BUS等措施都要用尽？

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前言：前几天的有个病人，其诊断与治疗的过程，让我有些感慨。也让我思考，该如何与患者及家属沟通，有时我们是好心，是想给病人省钱，也省些检查，少受些苦。但实际上站在患方的立场看，也许角度是不一样的，他们却宁愿多花点钱，多做些检查，要求全面点、再全面点!而真的却又在许多病人身上又怪医院检查太多，是为了挣病人的钱。其实医生也是两难的

患者是个61岁白女性，她媳妇是本院同事。在今年9月初的时候，因为住在内科治疗糖尿病、高血压时检查发现两肺多发病灶，下面我们先看当时的CT片：

以上为右上叶病灶，为混合磨玻璃结节，是比较典型的早期肺癌影像表现

以上为左肺下叶背段病灶，基本上是实性结节，中间有小空腔，也是较为典型的肺癌

以上是右中叶实性占位，胸膜牵拉，表面不平，是典型的肺癌表现

再来看他们的纵隔窗，也都是可见的，说明实性成份显著：

我当时的意见是：考虑多原发癌，目前纵隔无明显转移性有肿大淋巴结，而且反正要清扫的，即使真存在淋巴结转移，仍是合适手术的。其他常规的彩超、头MRI及血化验等均无远处转移或其他手术禁忌，建议分期手术，由于主病灶在右中叶，可以先行“右中叶切除+上叶楔形或后段切除”，二期再行“左肺下叶背段切除”。那时病人已经转到本科，结果患者对手术也比较抗拒，家属商议要求先做了气管镜(我是告诉他们气管镜做不到肿瘤的位置，很可能是阴性的，不一定要做)，结果支气管未见异常，后来还是出院了，没有手术。

前些天，另一同事找到我，说她一个亲戚肺癌，要手术，让我去看看。我去一看，怎么这名字这么熟悉，后来才知道，原来就是2个月前我看过，还到我科住过几天院的这个病人(这次通过另一个同事找到我)。结果看她的资料：PET-CT已经做过了，结果是：1.右肺中上叶及左肺下叶多发恶性肿瘤(肺癌？)；2.右肺中叶阻塞性炎症，肺气肿表现，纵隔反应性结节。(其实上次也已经与患方讲过，我觉得这样的病灶，在常规检查未见他处转移灶的情况下，查PET结果发现隐匿的转移灶可能性比较小，一般应该是常规的影像检查有他处病灶，良恶性难定，查PET比较有意义；而针对需要处理的肺部病灶，因为CT表现已经很典型，再花7500元去查PET，让它来报告“考虑恶性”并非必需)。而且右中叶病灶居然已经在其他科室做过穿刺了，病理是：原位癌。(对于穿刺，之前我也说过，我并不推荐，影像典型又能手术的病灶，穿刺的意义在哪里呢？如果穿刺是恶性，仍需手术，如果穿刺阴性，不能排除恶性，因为穿刺有假阴性可能。相关内容可参阅我们爱学习之2015.10.25：肺小结节需要穿刺活检吗？)

但现在的结果是，时间已经耽误2个半月、PET-CT已经做过(约7500元)、肺穿刺也已经做过(花费没去估计，但也是有创的检查，对身体造成一定程度的损伤)、气管镜也做过了(没有阳性结果，据说做气管比较难过，费用不去算了)。最后仍然是手术!

我在临床工作中，经常是把病人当做是我自己的亲戚或家属来考虑，做不做哪项检查？手术怎么做？什么时候做？费用能不能省点？毕竟即使不差钱，能省省点也是好的(我自己农村出身，家庭条件差，上学时父母非常辛苦，所以钱不能浪费)。但就像这个病人，为其考虑的这些都没有采纳，该花的钱一点没少，时间还耽误了2个半月，虽然还是运气，术后病理没有淋巴结转移，但并不都是这样运气，有时也许刚好出现转移了呢？

我这次又把她收住入院后，经过术前准备行了“单孔胸腔镜下右肺中叶切除及淋巴结清扫+右肺上叶楔形切除术”，左侧拟二期再行“左肺下叶背段切除”。下面是其右侧病灶的大体标本及病理报告：

术后病理

右上叶病灶

右中叶病灶

患者恢复非常好，术后1周出院了。但回顾她的治疗过程，仍是有些感慨，医生到底应该如何与患者及家属沟通？需不需要省钱？需不需要少一些我看来不必要的检查？还是应该把目前能有的检查都做一遍，以做到“全面细致”？其实在我看来，如果医患之间多些信任，医生真正为病人着想，应该是可以少些检查，少遭些罪的，而且有些病例的治疗会更及时，时间与金钱的成本都可以减少。但若凡事都想着病人要来找麻烦，要打官司时留下证据，那么检查只会越来越多、签字也越来越多，医患关系却很难从根本上有明显改善!医学，应该允许医生有一些经验，有一些仁心，有一些失误!