延髓背外侧综合征所致吞咽障碍患者间歇经口至食管管饲

王留根，范杰诚，王健，姜鑫

上海奉贤区奉城医院

山东潍坊市人民医院

云南盈江县人民医院

上海市第九人民医院

　　目的：观察间歇经口至食管管饲（IOE）法对延髓背外侧综合征所致吞咽障碍患者的临床疗效，为该类患者寻找新的治疗方法。

　　方法：将符合入选标准的延髓背外侧综合征患者60例，按入院顺序随机分入IOE组和鼻胃管（NGT）组，每组各30例。两组患者均在控制基础疾病、干预可控危险因素和脑卒中预防用药的治疗基础上给予吞咽功能训练。在治疗期间，两组患者分别采用IOE法和NGT法给予肠内营养支持。同时，对两组患者入院24h内和治疗6周后的营养指标和吞咽功能改善情况进行差异性分析。

　　结果：IOE组患者在治疗6周后营养指标和吞咽功能与NGT组比差异均有显著统计学意义（P＜0.05）。

　　结论：IOE法较NGT法更有利于促进延髓背外侧综合征患者的吞咽功能改善。

通讯作者：王留根（[e-mail]）

原文参见：肠外与肠内营养. 2017;24(3):164-167.

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　　延髓背外侧综合征（瓦伦贝格综合征）是因延髓外侧部血供障碍导致脑组织缺血坏死，延髓背侧区由孤束核和其周围的神经元组成，是吞咽中枢所在。有文献报道，51%～94%的延髓背外侧综合征患者出现吞咽障碍【1】。吞咽障碍可导致患者营养不良、脱水、吸入性肺炎，严重者可突发窒息，甚至危及生命。尽管吞咽障碍康复治疗的重要性已被患者和临床医师普遍认可，但吞咽功能长期不能改善的患者仍难以接受指南【2】推荐的经皮内镜下胃造口喂养法。目前，临床仍多采用鼻胃管（NGT）法来维持延髓背外侧综合征所致的吞咽障碍患者的营养。然而，由于该法易造成多种并发症，且患者依从性差，影响生活质量。我们采用间歇经口至食管管饲（IOE）法对延髓背外侧综合征所致吞咽障碍患者进行肠内营养支持并临床观察，为进一步提高该类患者的营养状况和吞咽功能提供参考依据。

　　1　资料和方法

　　1.1　一般资料：我科吞咽障碍病区2012年5月至2015年11月住院治疗符合标准的60例延髓背外侧综合征患者，按入院先后顺序随机分为NGT组和IOE组，每组各30例。两组患者的性别、年龄、病程等比较无显著差异（P＞0.05），见表1。诊断标准：按照贾建平【3】《神经病学》，患者临床表现为眩晕和眼震、吞咽困难、共济失调、交叉性感觉障碍和霍纳综合征等。头颅MRI延髓背外侧可见长T1、长T2异常信号。纳入标准：①患者头颅MRI证实延髓背外侧可见梗死信号；②患者吞咽障碍；③临床治疗结束，病程7～21d的患者；④接受IOE治疗依从性好的患者；⑤年龄＜65岁；⑥签署知情同意书。排除标准：①神经系统变性、运动神经元病等所致的真性延髓麻痹者；②出血引起的延髓麻痹者；③其他脑卒中引起的假性延髓麻痹者；④合并有认知障碍者；⑤不符合纳入标准，治疗依从性差的患者。

表1　两组患者一般情况比较（n=30）

　　1.2　治疗方法

　　1.2.1　基础治疗和吞咽功能训练：控制基础疾病，并根据指南【4】对所有脑卒中患者行二级预防相应的药物治疗和健康教育指导：①分别采用门德尔松手法、谢克训练法，每天2次，每次训练15～20min，每周训练5d。谢克训练法每天课外增训3次，每次5min。②让患者头前伸，促使颏下肌伸展2～3s，然后于患者颊下部施加向上的阻力。诱发患者低头，嘱患者向下抵抗治疗师给予向上的推力，同时作空吞咽动作，反复训练【5】。每天训练不少于5次，每次训练不少于5min。③直接摄食训练采用自制藕粉【6】，每天一次，每周训练5d。

　　1.2.2　营养支持疗法：①IOE组依托由郑州大学吞咽障碍研究所研制的实用型专利管，管的主体长40cm，内径为5.4mm的硅胶管构成，管的头端有适量的侧孔，末端可连接推注食物注射器的接口。患者进食时，将头端从患者口腔缓慢轻柔进至咽部，轻微转动导管，以刺激吞咽反射，并嘱咐患者用力吞咽。当见到患者喉部活动时，继续插入导管，然后再根据文献【7】的方法判断达到的位置。根据患者每天需要量给以3～6次，每次注入300～500ml适合患者自身饮食结构的、经搅拌机粉碎后的糊状食物。食物灌注结束后拔出导管，用等渗盐水冲洗后晾干备用。②NGT组患者入院后统一留置鼻胃管（硅胶胃管），按常规置入胃管，接负压盒，若48h后胃内潴留量＜150ml，则可开始鼻饲。进食前回抽胃液，以确保胃管在胃内，随后用注射器抽取流质食物、水或药物注入胃内，每次200～300ml，每天6次，每次间隔2～3h。

　　1.3　临床观察

　　1.3.1　营养指标：所有患者于入院24h内和治疗6周后进行营养状况评定，包括：①人体成分分析：体重指数（BMI）（正常参考值18.5≤BMI＜24），评价标准：20～25为正常；18～20为潜在营养不良；＜18为营养不良。上臂围（正常参考值男性24cm，女性21cm）；正常时实际测量值应＞理想值的90%，实际值占正常值的80%～90%为轻度营养不良，60%～80%为中度营养不良，＜60%为重度营养不良。②实验室检查：血清白蛋白和血清前白蛋白等。

　　1.3.2　吞咽障碍评估：采用功能性经口摄食量表（FOIS）于治疗前和治疗6周后分别对患者的吞咽功能进行评估【8】。该量表根据患者能否经口进食或管饲进食及进食种类逐步进行分级（1～7级）。1级为不能经口进食；2级为依赖管饲进食，最小量的尝试进食食物或液体；3级为依赖管饲进食，经口进食单一的食物或液体；4级为完全经口进食单一食物；5级为完全经口进食多种食物，但需要特殊的准备或代偿；6级为完全经口进食不需要特殊的准备，但有特殊的食物限制；7级为完全经口进食无限制。

　　1.4　统计学方法：采用SPSS17.0软件进行数据分析，以x±s表示。计数资料比较采用卡方检验，计量资料比较采用t检验。P≤0.05为差异有显著统计学意义。

　　2　结果

　　2.1　营养状况：治疗6周后，IOE组患者BMI、上臂围、血清白蛋白和前白蛋白均有明显改善，与治疗前比差异有显著统计学意义（P＜0.05）；且BMI、白蛋白和前白蛋白明显高于NGT组，差异有显著统计学意义（P＜0.05），而上臂围与NGT组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗6周后，NGT组患者白蛋白和前白蛋白均有明显改善，与治疗前比差异有显著统计学意义（P＜0.05）。而BMI和上臂围与治疗前比均无显著差异（P＞0.05），见表2和表3。

表2　两组患者治疗前后人体测量指标比较（x±s）

与治疗前比，*P＜0.05；与NGT组比，#P＜0.05

表3　两组患者治疗前后营养指标比较（x±s）

与治疗前比，*P＜0.05；与NGT组比，#P＜0.05

　　2.2　吞咽功能：治疗前，两组患者吞咽功能比较无显著差异（P＞0.05）。经治疗6周后，两组患者吞咽功能与治疗前比差异均有显著统计学意义（P＜0.05）；治疗组更为明显，与对照组比差异有显著统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4　两组患者治疗前后吞咽功能评估比较（n=30）

与NGT组比，#P＜0.05

　　3　讨论

　　延髓背外侧综合征主要是由于小脑后下动脉供血障碍所致。近年也有报道证实，小脑后下动脉并非唯一的责任血管【9】。目前认为，延髓背外侧综合征的主要原因是由动脉粥样硬化导致的椎基底动脉血栓形成所致，平均患病年龄在60岁左右，男女比为2.7∶1【10】。典型的临床表现为眩晕、眼震颤、吞咽障碍、共济失调、感觉障碍和霍纳综合征等。由于延髓内存在吞咽中枢模式发生器，且延髓背侧区是吞咽中枢所在，因此，延髓病变后较容易发生吞咽障碍。该病吞咽障碍以咽期吞咽损害为主，舌骨喉复合体运动幅度明显减弱，喉入口封闭困难，食管上括约肌不能开放，导致食物不能通过咽部进入食管，食物滞留，咽下困难，食物易通过闭合不全的喉口进入气道引发误吸。这类患者临床常表现为滴水不进。

　　吞咽障碍导致患者难以维持正常的营养摄入，而营养不良又可造成免疫功能降低，增加吸入性肺炎和坠积性肺炎的发生风险，不利于疾病恢复，使临床治疗趋于复杂化，严重者可发生死亡。NGT法是临床常用的支持这类滴水不进吞咽障碍患者的营养支持方法。而事实上，国外和国内相关指南中已明确指出，对吞咽障碍＞4周仍不能恢复的患者，建议行胃造口【2】。然而，这一建议却不被大多数患者所接受，而长期NGT可导致营养不良、吸入性肺炎、消化道溃疡等临床并发症。

　　吞咽功能训练有间接训练法和直接训练法。由于延髓背外侧综合征患者是以咽期吞咽功能损害为主，口腔期和准备期常无功能障碍，故而无需给予这类患者口腔构音器官训练。考虑到舌骨喉复合体不能运动，声带麻痹，喉口关闭困难，液体发生误吸风险较大，本次临床观察未给以软腭及咽部的冰棒或柠檬冰刺激。间接训练中的门德尔松手法和喉上提肌群的训练，可促进舌骨喉复合体的主动运动，增加喉部前移及上抬幅度，促进食管上扩音肌开放，有利于吞咽功能恢复。在间接训练法中，谢克训练法主要针对部分软腭无力的患者，可改善软腭功能，恢复腭咽机制，避免鼻反流。我们采用特制的藕粉进行直接训练，这种特制食物特点具有顺滑不松散、柔软易变形，是较好的摄食训练食物。

　　IOE是一种近年来临床报道较多的肠内营养支持新方法.有研究显示，对急性脑血管病伴有吞咽障碍的患者，应用IOE对吞咽功能的恢复有促进作用【11】。邢佑敏等【12】观察了危重早产儿应用IOE后的营养状况。更多的研究则是针对脑血管病所致的吞咽障碍【13】，其优势逐渐被发现【14】，不但有利于改善吞咽障碍患者的营养状况，而且也能够减少吞咽障碍相关并发症的发生，具有较好的顺应性【15】。

　　本次临床观察结果显示，在康复治疗的基础上，IOE组和NGT组均能改善延髓背外侧综合征患者的营养状况，IOE组患者BMI和前白蛋白的改善较NGT组更有优势。NGT组患者治疗前后血清白蛋白和前白蛋白变化较为明显，是由于前白蛋白反映的是短期的营养状况，因此，NGT组营养指标变化的结果可能提示NGE组在改善延髓背外侧综合征患者的营养指标较IOE缓慢。对吞咽功能的改善方面IOE组优于NGT组。IOE组和NGE组在管饲时主要区别在于饲管终末端所处的位置不同，前者在食管，后者在胃。单次注入食物量亦不同，IOE组量多于NGT组。IOE组患者每次进餐插管至咽部时可刺激并诱导启动吞咽动作。我们认为，IOE组较NGT组更有利于延髓背外侧综合征患者吞咽功能改善的可能因素在于，其一，IOE组更有利于营养状况的改善，进而利于疾病转归；其二，IOE组插管时的吞咽诱导有利于吞咽功能恢复；其三，IOE组让存在的食管功能自身发挥作用，利于激发整个吞咽反射环路。

　　本次临床观察未限定延髓背外侧损害为优势侧或非优势侧，这可能会使非优势侧病变的吞咽障碍患者恢复优势干扰观察结果。另外，样本量较小，临床观察结点少，长期疗效尚待进一步观察。

参考文献

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