五更泻.脓疱疮.产后失眠.持续性高热 .甘露消毒丹..教学医案
甘露消毒丹
*飞滑石十五两(450g) 淡黄芩十两(300g) 茵陈十一两(330g) 藿香四两(120g) 连翘四两(120g) 石菖蒲六两(180g) 白蔻仁四两(120g) 薄荷四两(120g) 木通五两(150g) 射干四两(120g) 川贝母五两(150g) 。
*[用法] 生晒研末。每服三钱(9g)，开水调下，或神曲糊丸，如弹子大，开水化服亦可(现代用法：或作汤剂，水煎服) 。
* [功用] 利湿化浊，清热解毒。
*[主治] 湿温、时疫。
*发热倦怠，或午后身热，颐肿口渴，呕恶，咽喉肿痛，肢酸，身目发黄，胸闷腹胀，泄泻，淋浊，小便短赤，舌苔淡白或厚腻或干黄，并主水土不服。
* [病机分析] 本方主治湿温、时疫，毒邪留恋气分，湿热并重，且湿热蕴而化毒之证。
*湿温病正治，以气分为重点，叶桂有“其邪始终在气分流连者”，“气病有不传血分，而邪留三焦”的看法。
*在病机方面，“里湿素盛，外邪人里，里湿为合，在阳旺之躯，胃湿恒多，在阴盛之体，脾湿亦不少，然其化热则一”(《外感温热论》) 。
*因而形成热重于湿，湿重于热，湿热并重，湿热化毒等不同类型。
*因“热得湿则郁遏而不宣，故愈炽，湿得热则蒸腾而上熏，故愈横，两邪相合，为病最多”(《温热经纬》 。
*温疫受自口鼻，肺胃首当其冲，影响津气运行，湿邪留恋，于是诸证峰起。由于湿热交蒸，留恋气分，弥漫三焦，故身热倦怠，肢体酸楚。湿为阴邪，故午后为甚。
*湿蔽清阳，阻滞气机，故胸闷腹胀，甚或上吐下泻。
*热毒上壅，则咽颐肿痛，口渴。热为湿遏，郁阻于内，不得发越，影响肝胆疏泄功能失常，胆汁外溢于肌肤，而现身目发黄。湿热下注，清浊不分，故小便短赤，甚或淋浊、泄泻。舌苔或白或腻或黄是邪在气分的表现，与舌绛或干剥无苔之邪在营血者不同。
* [配伍意义] 本方主治湿热并重，毒邪为患，充斥气分所致病证。治湿宜给以出路，治热宜宣散清泄，治毒宜泻火解毒，使湿邪得利，毒热得清，行气化浊。
*故本方立法为祛湿、清热、消毒。方中重用滑石、茵陈、黄芩为君，其中滑石清利湿热，并能解暑，体滑主利窍，味淡主渗热，能荡涤六腑而无克伐之弊。
*滑石甘寒，渗泻水湿，滑窍坠而开凝郁，清膀胱而通淋涩，善治黄疸、水肿、前阴闭癃之证”(《长沙药解》 。
*茵陈清热利湿退黄，《神农本草经》卷1云：“主风湿寒热邪气，热结黄疸。”其对于湿热病证最为相宜。黄芩清热解毒，燥湿，能“上行泻肺火，下行泻膀胱火”(《滇南本草》。三药共奏利湿化浊解毒之功。
*石菖蒲祛除湿浊，涤痰辟秽，宣通九窍。
*《神农本草经》卷1谓其：“开心孔，补五脏，通九窍，明耳目。”九窍通利，湿热自有出路。
*白豆蔻行气悦脾，芳香化湿，“上人肺经气分，而为肺家散气要药，且其辛温香窜，流行三焦，温暖脾胃”(《本草求真》卷3)，令气畅而湿行。藿香芳香化湿，辟秽和中，宜于湿浊壅滞之证，其芳香而不过于猛烈，温煦而不偏于燥烈，能祛除阴霾湿邪。
*藿香、石菖蒲、白蔻仁均辛温，开泄气机，芳香化湿，在热为从治，在湿为正治，共为臣药，此 三药尤对湿阻中焦者更宜。
*藿香、茵陈合用则芳化清利，醒脾而助湿运，清热而能化浊。
*木通清利湿热，助滑石、茵陈导湿热而去，且通行气血。
*射干清利咽喉，主治“咳逆上气，喉鼻咽痛不得消息，散结气，腹中邪逆，食饮大热”(《神农本草经》卷3)；尤以“治喉痹咽痛为要药”(《本草纲目》卷17) 。
*贝母乃肺经之药，因痰火上攻，故以其清肺利咽，与射干配伍，增强清咽利喉之效。
*连翘清热解毒，协黄芩以加强作用。
*木通、贝母、射干、连翘共为佐药。
*薄荷辛凉宣肺透热，清利咽喉，取其性凉而轻清，善行头面。
*陈嘉谟云：“下气令胀满消弥，发汗俾关节通利，清六阳会首，驱诸热生风，退骨蒸解劳乏，善引药人营卫”(《本草蒙筌》卷2)。亦为佐药。热毒上壅，咽颐肿痛，使以薄荷，既增强射干、贝母、连翘利咽解毒之功，又能使气机宣畅，水湿通利。
*。全方重在清解渗利，芳化行气，解毒利咽，使气化湿亦化，湿化而热孤，热退而毒解。清热而不甚苦寒，化湿而不太香燥，宣发肃降，药物轻清平淡，不偏不倚。
*本方在选择药物方面顾护三焦，亦含有宣上、畅中、导下的治疗原则，在应用除湿药方面，辛开肺气于上，是启上闸以开水源。
*芳香化湿于中，是理脾湿以复脾运；淡渗利湿于下，是通调水道以祛湿浊。全方配伍，利湿化浊，清热解毒，流畅气机，尤如甜美的甘露水清热解毒，故名“甘露消毒丹”、“普济解毒丹”，故王士雄誉之为“治湿温、时疫之主方” 。
*[类方比较] 甘露消毒丹与三仁汤均有清热利湿作用，皆可用治湿温，但二方有其不同之处。
*①从药物组成来看，二方均选用滑石、白蔻仁二味利湿化湿之品，且作用平和。
*三仁汤所选用的药物除杏仁外，均有直接祛湿作用，其中有利湿的滑石、通草、竹叶、薏苡仁。
*燥湿的厚朴、半夏。
*化湿的白蔻仁。
*甘露消毒丹所应用的药物亦有祛湿之品，如利湿的滑石、茵陈、木通。
*化湿的石菖蒲、藿香、白蔻仁、茵陈；燥湿的黄芩，该方尤其重视解毒利咽，在解毒方面选用了黄芩、连翘、射干及贝母清肺利咽。
*②从药物作用来看，二方均能清利湿热，这是由于均配伍清热利湿药之故。
*但三仁汤是宣畅气机，使气机流畅，湿热分解，清热作用并不强，以治湿盛热微为主。
*甘露消毒丹主治湿热蕴毒，全方突出解毒化湿，其清热作用胜于三仁汤。
*③从所治病证来看，二方均治湿温病，但有轻重缓急不同。
*三仁汤治湿温初起，卫气同病，三焦同治，也治暑温挟湿，偏重于化湿，临证以头痛恶寒，身痛倦怠，午后身热，舌苔腻，脉濡为特点。
*甘露消毒丹治湿温时疫，“疫”带广泛性、普遍性及传染性，临证以身热困倦，口渴尿赤，咽痛胸闷，舌苔厚腻为特点。所治病证“毒盛”，“咽喉肿痛”，是其与三仁汤的不同点。
*④从所治湿热程度来看，三仁汤由于重在祛湿，为治湿重热轻者之剂。
*甘露消毒丹由于突出解毒，为治湿热并重，或热重于湿，且蕴毒上壅者之方。
* [临床运用] 。
*1．证治要点
*本方主治湿热并重证，以身热困倦，口渴，尿赤，苔白厚腻或干黄为辨证要点。
*2．加减法 。
*若高热口渴，身目发黄，肢体酸痛，二便不畅属于湿热并重者，可加栀子、大黄、白茅根以清热泻火，解毒退黄。
*若低热不退，胸闷，纳呆，肢倦，口苦，口粘，小便短赤，脉滑数者，可加秦艽、金钱草、柴胡、青蒿以疏泄肝胆，祛除热邪。
*若颐肿而湿不重者，可加青黛或板蓝根，以增强解毒作用。
*若咽肿，可加板蓝根、牛蒡子、金银花、山豆根利咽散结。
*若黄疸者，可加秦艽、栀子、大黄、金钱草等利胆退 黄。
*若热淋，小便涩痛者，可加白茅根、竹叶、石韦、篇蓄以清热通淋。
3.本方现代。
*常用其治疗肠伤寒、斑疹伤寒、钩端螺旋体病、黄疸型传染性肝炎、胆囊炎、急性胃肠炎、细菌性痢疾、风湿热、过敏性紫斑、病毒性心肌炎、腮腺炎、肾盂肾炎等属湿热并重者。
4，五更泻
男，28岁。近二月来，黎明腹痛，肠鸣泄泻，泻后即安，伴口苦口臭，尿黄，经服四神丸10余天，腹痛加重，泻而不爽。
*舌淡，苔厚腻微黄，脉弦滑，大便常规检查无异常。乃湿热积滞，阻滞肠道。
*治以清热化湿，行气导滞。
*茵陈、藿香各15g，滑石、黄芩、石菖蒲、川贝母、木通、射干、连翘、薄荷、白蔻仁、山楂、神曲各10g。连进5剂，临床症状及体征全部消失。
* 按语：五更泄一般责之于肾阳虚衰，封藏失职，亦有因食积、寒积、酒积等所致。
*本案系湿热积滞阻塞肠道，清浊混淆所致。故投清热化湿，行气醒脾之甘露消毒丹而收 功。
5．脓疱疮。
男，10岁。周身脓疮1周，以两手臂为多，疱疮破损处皮肤发红糜烂，有黄滋水渗出，身热，口渴，脘闷纳呆，大便3日未行 。
*脉濡数，苔白腻。
*乃湿热毒邪郁于肌肤，壅于脾胃，为脓疱疮，即黄水疮。
*拟清化热毒。
*白蔻仁3g(后人)，藿香、佩兰各9g，茵陈、滑石各15g，石菖蒲 6g，炒黄芩9g，连翘、银花各12g，蒲公英、冬瓜皮各15g，赤小豆、瓜蒌皮、谷芽各 12g 。
*4剂后热清，纳增，疱疹已有结痂脱落。再服4剂告愈。
*按语：脓疱疮为肺热脾湿感暑而发，导致湿热壅于脾胃，郁于肌肤。
*本案以甘露消毒丹加入清热解毒的银花、蒲公英，利湿清热的冬瓜皮、赤小豆等药正合病机，故告愈。
6．产后不寐
女，25岁。产后进补，3周前自觉胃脘饱满纳呆，睡卧不宁，时寐时醒。每夜仅入睡2小时，头昏头重，恶心欲呕，脘腹胀满，纳呆，溲黄。
*舌红苔黄腻，脉弦滑。
*此湿热中阻之候，非苦辛开降，清热化湿，不能改善其证。
*黄芩、连翘、川贝母、姜半夏、藿香、厚朴各10g，川连、通草、白豆蔻各3g，滑石15g(包)，枳壳6g，甘草梢5g。5剂后不寐好转，调治2周，睡眠正常。
*。按语：本案不寐显系产后过食肥甘厚腻之品，积湿蕴热，湿热中阻，胃不和而发病，俾热清湿化，伏其所主，不安眠而卧自安。
7．持续性高热
男，16岁。患者无明显诱因持续性高热，体温达39℃以上工0余天，伴头痛，诸药无效。现身热(丁39。2℃)，以午后为甚，精神委靡，胸脘满闷，纳食少思，口粘而干，恶心欲呕，汗出心烦，大便不畅。
*治宜清热利湿，疏解气机。滑石45g，白蔻仁9g，藿香12g，薄荷9g，连翘30g，银花 30g，茵陈30g，菖蒲15g，黄芩15g，枳实15g，大黄15g，薏苡仁30g 。
*1剂后身热渐退，3剂后热退身凉，再进5剂，症状消失，舌、脉正常。
*按语：本案为湿热交蒸，而出现发热，以午后为甚，湿为阴邪，其性重浊腻滞，与热相合，湿中蕴热，热处湿中，湿热相搏，健运失司，出现脘腹满闷，纳食少思，恶心欲呕，舌红苔黄腻，故清热利湿，疏畅气机，使病邪透卫外解，兼从二便而出。