临床技能操作（化验单解读）——血气分析详解（篇）
医病非难，难在疑似之辨；不可人云亦云，随波逐流，误人匪浅。让学习成为一种习惯！庖丁解剖学和您一起学解剖临床！血气分析从早年还在上学时的病理生理课就开始学习，到后来的内科和外科的临床课程的反复强调，直到进入临床工作后大量接触，不折不扣的一项临床基本技能。
教你一分钟轻松搞定血气分析并附送8个经典血气案例，让您彻底摆脱血气困扰 ，搞定血气分析
第一步：看PH值定酸碱通常pH值为7.35-7.45。pH值<7.35提示酸血症，ph值>7.45提示碱血症。7.35 < pH值<7.40 偏酸, 7.40 < pH值<7.45 偏碱 ,PH值正常三种情况：正常,代偿性,混合性.第二步：看原发因素定代、呼AB:实际碳酸氢盐 SB：标准碳酸氢盐正常人AB=SB 正常值22-27mmol/L,BE：碱剩余正常值：-3---+3mmol/L(全血)AB＞SB--呼酸 AB＜SB--呼碱AB↓ SB↓--代酸 AB↑ SB↑--代碱BE＜-3mmol/L : 代谢性酸中毒BE＞+3mmol/L : 代谢性碱中毒第三步：看继发变化定单、混PaCO2和HCO3ˉ两者中一旦某一项确定为原发因素，那么另一项则为继发变化。单一酸碱平衡紊乱时，代偿反应的方向和初始异常变化的方向始终一致,若二者变化方向相反，必为混合性酸碱失衡。PaCO2↑同时伴HCO3ˉ↓：呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒PaCO2↓同时伴HCO3ˉ↑：呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒第四步：看PaO2定呼衰若PaO2 ＜60mmHg 且 PaCO2正常或下降则判断为Ⅰ型呼吸衰竭若PaO2 ＜60mmHg 且PaCO2 ＞ 50mmHg则判断为Ⅱ型呼吸衰竭第五步：看AG 等定多重（非急重专业可以略过，临床中不太实用）预计代偿公式毕竟是统计数据得来的，有其局限性，具体表现在判断混合性代酸、代酸并代碱这两种二重酸碱失衡当中。AG反映血清中所测阳离子总数和阴离子总数之差AG=(Na++K+)-(Cl-+HCO3-) 正常值=8-16mmol/LAG:↑代谢性酸中毒、脱水、低钾血症、低钙血症、低镁血症AG↓:细胞外液稀释、低蛋白血症、高钾血症、高钙血症、高镁血症、多发性骨髓瘤第六步：看临床符合性但单凭一张血气分析报告单作出的诊断，有时难免有错误的。为使诊断符合病人的情况，必须结合临床、其它检查及多次动脉血气分析的动态观察。-------------理论知识全部结束-------------动脉血气正常值动脉 pCO24.6-6.0 kPa 35-45mmHg动脉 pO210.6-13.3 kPa 80-100mmHgHCO3 -22.0-28.0 mmol/l碱剩余-3.0 到+3.0 mmol/l阴离子间隙8.0-16.0 mmol/l氯离子98.0-107.0 mmol/l
配合经典案例：实例 1骨科请您查看一名 60 岁的女性患者，该患者两周前进行了右侧髋关节置换术。她出现呼吸困难。她的动脉血气结果如下：· pH: 7.48· pO2: 8.0 kPa· pCO2: 3.2 kPa· HCO3 -: 25 mmol/l她患有哪种类型的酸碱平衡紊乱？第一步：该患者存在碱血症。第二步：她的 pCO2 降低，从而判断这是原发性呼吸性碱中毒。该患者有原发性呼吸性碱中毒。鉴别诊断应包括肺栓塞和医院获得性肺炎。实例 2您在急症科接诊一名 18 岁男性患者。该患者已经呕吐 24 个小时，自感不适。他的动脉血气结果如下：· Na+: 138 mmol/l· K+: 3.0 mmol/l· 尿素氮：7.8 mmol/l· 肌酐：130 µmol/l· pH: 7.49· pO2: 12.7 kPa· pCO2: 5.0 kPa· HCO3 -: 31 mmol/l第一步：该患者存在碱血症。第二步：他的 HCO3 - 浓度升高，说明存在原发性代谢性碱中毒。该患者在呕吐时从胃肠道丢失氢离子，导致了原发性代谢性碱中毒。患者还存在低钾血症，可能也与代谢性碱中毒有关。实例 3一名 61 岁的男性酒精性肝病患者因'上消化道出血'收入院。他的血压是 90/40 mm Hg。他的动脉血气结果如下：· 白蛋白：20 g/l (n = 40 g/l)· Na+: 135 mmol/l· K+: 3.5 mmol/l· Cl-: 100 mmol/l· pH: 7.30· pCO2: 3.3 kPa· HCO3 -: 20 mmol/l· 乳酸浓度：5 IU/l他的阴离子间隙是多少？他存在哪种类型的酸碱平衡紊乱？首先计算阴离子间隙：Na+ - (HCO3 - + Cl-) = 135 - (100 + 20) = 15 mmol/l。所得结果位于正常值 8-16 mmol/l 范围之内。然后根据降低的白蛋白浓度纠正阴离子间隙：· 阴离子间隙 = 15 mmol/l· 白蛋白浓度下降了 20 g/l· 白蛋白浓度每下降 10 g/l，阴离子间隙降低 2.5 mmol/l· 因此，该患者的阴离子间隙总共降低了 5 mmol/l· 校正后的阴离子间隙值为 15 + 5 = 20 mmol/l。从而看出，该患者存在高阴离子间隙代谢性酸中毒。鉴于患者存在高乳酸血症和低血压，所以该酸中毒可能继发于 A 型乳酸酸中毒实例 4一名 20 岁的男性自感不适， 诉口渴并进饮大量液体。他的动脉血气结果如下：· 葡萄糖：30 mmol/l· pH: 7.32· pO2 : 11.5 kPa· pCO2: 3.0 kPa· HCO3 -:18 mmol/l· Na+: 148 mmol/l· K+: 3.5 mmol/l· Cl-: 100 mmol/l该患者存在哪种酸碱平衡紊乱？第一步：该患者存在酸血症。第二步：他的 HCO3 - 浓度降低，则说明存在原发性代谢性酸中毒。第三步：阴离子间隙 = (Na+ - (Cl- + HCO3 -) 148 - 118 = 30 mmol/l。阴离子间隙升高。该患者存在高阴离子间隙代谢性酸中毒，很可能是由糖尿病酮症酸中毒引起的。实例 5一名 44 岁的男性溃疡性结肠炎患者，剧烈腹泻两天。他的动脉血气结果如下：· 肌酐：200 µmol/l· 尿素氮：17 mmol/l· pH: 7.31· pO2 : 12.5 kPa· pCO2: 4.0 kPa· HCO3 -:16 mmol/l· Na+: 136 mmol/l· K+: 3.1 mmol/l· Cl-: 121 mmol/l该患者存在哪种酸碱平衡紊乱？第一步：该患者存在酸血症。第二步：他的 HCO3 - 浓度降低，则说明存在原发性代谢性酸中毒。第三步：阴离子间隙 = (Na+ - (Cl- + HCO3 -) 136 - 121 = 15 mmol/l。此结果正常。该患者存在正常阴离子间隙代谢性酸中毒，很可能是由于剧烈的腹泻导致 HCO3 - 丢失而引起的。实例 6一名 30 岁有抑郁症病史的女性患者服用了过量的苯二氮卓类药物。她的动脉血气结果如下：· pH: 7.3· pO2: 11 kPa· pCO2: 8 kPa· HCO3 -: 25 mmol/l她患有哪种酸碱平衡紊乱？第一步：该患者存在酸血症。第二步：患者的 pCO2 升高，从而判断这是原发性呼吸性酸中毒。第四步：患者的 HCO3 - 浓度是正常的，说明没有代偿。这是因为患者起病急， 代谢性代偿需要数天时间。患者由于服用了过量的苯二氮卓类药物，使呼吸中枢受抑制而导致急性呼吸性酸中毒。实例 7一名 78 岁的男性患者，患有重症慢性阻塞性肺病 (COPD)，其动脉血气结果如下：· pH: 7.34· pO2: 9.0 kPa· pCO2: 7.9 kPa· HCO3 -: 32 mmol/l他患有哪种酸碱平衡紊乱？第一步：该患者存在酸血症。第二步：他的 pCO2 和 HCO3 - 浓度均升高。这是属于：a. 慢性呼吸性酸中毒伴有适度的代谢性代偿？b. 代谢性碱中毒合并呼吸性代偿？c. 混合型的呼吸性酸中毒和代谢性碱中毒？第四步：a. pCO2 高出正常值 2.6 kPa。代偿性改变的方向和初始变化的方向始终一致。慢性呼吸性酸中毒时，预期的代偿性改变为：HCO3 - 每升高 7.0mmol/l，pH 值降低 0.06（即 pH 为 7.34，而 HCO3 - 浓度为 32 mmol/l）。b. 由于呼吸系统很少将 pCO2 保持在 7.5 kPa 以上，且该患者的 pH 值低于 7.35， 其病史也不符合原发性代谢性碱中毒的特征。c. 该病例中 pH 值呈酸性，且代谢性代偿符合 pCO2 的变化。由此看出，患者存在继发于严重 COPD 的慢性呼吸性酸中毒。实例 8一名 20 岁男性进行性肌营养不良患者，因'尿路感染'收入院，其体温是 39℃。患者自感发热，其周围血管扩张，血压为 90/60 mm Hg。自 1 个小时前开始导尿，现已排尿 5 ml。他的动脉血气结果如下：· pH: 7.28· pO2: 10.8 kPa· pCO2: 6.0 kPa· HCO3 -: 18 mmol/l· Na+: 146 mmol/l· K+: 4.5 mmol/l· Cl-: 101 mmol/l患者存在哪种酸碱平衡紊乱？第一步：该患者存在酸血症。第二步：他的 pCO2 升高且 HCO3 - 浓度降低。第三步：其阴离子间隙升高 (146 - 101 + 18) = 27 mmol/l。第四步：如果是代谢性酸中毒，pCO2 应该降低。如果是呼吸性酸中毒，HCO3 浓度应该升高。因而可见，他存在混合型酸碱平衡紊乱。可以肯定他患有高阴离子间隙代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒，前者很可能由感染性休克引起，后者则由进行性肌营养不良导致。
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