【继续医学教育】如何选择经支气管针吸活检穿刺点
作者：李静 刘庆华 Ko-Pen Wang（王国本）
单位：深圳大学总医院呼吸内科；同济大学附属东方医院呼吸与危重症医学科；Johns Hopkins University School of Medicine
引用本文: 李静, 刘庆华, Ko-Pen Wang（王国本）. 如何选择经支气管针吸活检穿刺点 [J] . 中华结核和呼吸杂志, 2021, 44(9) : 851-854. DOI: 10.3760/cma.j.cn112147-20210122-00070.
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摘要
经支气管针吸活检术（transbronchial needle aspiration，TBNA）经过30余年的不断发展与完善，由于其微创、安全、方便，长期以来一直受到广泛欢迎［1-7］。尽管TBNA 对肺癌诊断的特异度近100%，但其诊断敏感度波动于37.0%~94.7%［8-10］。影响其诊断敏感度的原因较多 ［1，6，10］，术者能否正确选择TBNA穿刺点是最为关键的因素之一。为全面提高诊断的敏感度，本文就如何选择TBNA穿刺点详述如下。
一、肺部淋巴结的解剖和分类
熟练掌握肺部淋巴结解剖分布，是术者选择合适TBNA穿刺点最为基础性要素。1994年，王国本教授结合胸部CT 与气管镜下支气管内淋巴结位置的相关性，创立了纵隔、肺门淋巴结穿刺图谱体系［5］，对气管镜下安全可靠的进行TBNA，具有里程碑性历史意义。肺癌研究国际协会（international association for the study of lung cancer，IASLC）对肺部淋巴结的分类于2009年做出更新［11, 12］。现将两种肺部淋巴结解剖分类分别简述如下。 （一）IASLC肺部淋巴结分类 IASLC关于肺部淋巴结的最新分类中，肺部淋巴结依然被分为14组，包括7个区 ［5，11, 12］。 第一区（锁骨上区），包括1R和1L；第二区（上区），即上纵隔淋巴结，包括2R、2L、3A、3P、4R和4L；第三区（主肺动脉区），主要包括第5组和第6组淋巴结；第四区（隆突下区），指第7组淋巴结；第五区（下区），包括第8组和第9组淋巴结。第六区（肺门和肺叶间区），包括10、11组淋巴结；第七区（肺周边区），包括12~14组淋巴结。在最新IASLC分类中，4R下界调至奇静脉弓下缘，奇静脉弓以下至11R之间称之为10R，因此，右主支气管先端淋巴结被列入上纵隔4R。2R、2L分界以及4R、4L分界由气管中线移至气管左旁，使许多位于气管正前方和左前方的淋巴结分类至2R或4R之中，同时，隆突下区淋巴结下界调整至右中间支气管末端。 （二）王氏肺部淋巴结分类［5］ 王氏肺部淋巴结分类主要目的在于指导TBNA操作，提出4个关键性解剖部位：（1）隆突，（2）右主支气管到右上叶开口，（3）右中间支气管至右中叶开口，（4）左主支气管至左肺上下叶间嵴部。肺内淋巴结群被分为11组，包括中纵隔淋巴结群（2、8、10）、左侧淋巴结群（4、6、11）和右侧淋巴结群（1、3、5、7、9）。 1. 王氏肺部淋巴结CT下解剖定位：王氏1组淋巴结（W1）为前隆突淋巴结，位于隆突前方。王氏2组淋巴结（W2）为后隆突淋巴结，位于隆突后方，常直接位于右主支气管先端后方。其上界为隆突尖端，下界为右上叶支气管开口上缘。王氏3组淋巴结（W3）为右气管旁淋巴结，位于上腔静脉后内方，气管下端右前外方，上界为头臂静脉下缘或主动脉弓上缘，下界为奇静脉弓上缘。王氏4组淋巴结（W4）为左气管旁淋巴结，也被称为主-肺动脉窗淋巴结（A-P window），上界为主动脉弓下缘，下界为左肺动脉上缘或上端，参照淋巴结与气管左缘距离以及肺动脉韧带，W4进一步分为内窗、中窗和外窗。王氏5组淋巴结（W5）为右主支气管淋巴结，位于右主支气管先端前方。王氏6组淋巴结（W6）为左主支气管淋巴结，位于左主支气管先端前方，属纵隔。王氏7组淋巴结（W7）为右上肺门淋巴结，位于右肺上叶和右中间支气管间嵴部前方。王氏8组淋巴结（W8）为隆突下淋巴结，位于隆突下左右主支气管之间，平右肺上叶开口，上界为右上叶支气管开口上缘，下界为右中间支气管开口。王氏9组淋巴结（W9）为右下肺门淋巴结，位于右中间支气管右前外侧，有时可向前推移肺动脉。王氏10组淋巴结（W10）为隆突远端淋巴结，位于右中间支气管及左主支气管之间，上界为右中间支气管开口，下界为右中间支气管末端，常常延伸至右中叶开口下方。王氏11组淋巴结（W11）为左肺门淋巴结，位于左上、下叶支气管分嵴之间。 2. 王氏肺部淋巴结图谱TBNA穿刺点的气管镜下定位：以隆突为起点，王氏右侧淋巴结群（W1，3，5，7，9）穿刺点定位如图1；王氏左侧淋巴结群（W4，6，11）穿刺点定位如图2；王氏中纵隔淋巴结群（W2，8，10）穿刺点定位如图3。 （三）IASLC肺部淋巴结分类和王氏肺部淋巴结分类关系［5，11, 12］
在新的IASLC肺部淋巴结分类中，2R在王氏肺部淋巴结图谱中称为高3组淋巴结；4R包括了王氏肺部淋巴结图谱的W1、W3和W5，4L包括了W4的内窗、中窗和W6；5组淋巴结属于W4外窗淋巴结；7组包括了W2、W8和大部分的W10；8组的起始端淋巴结属于W10末端淋巴结，10L先端属于W6，11Rs相当于W7，11Ri相当于W9，11L与W11一致。 由于IASLC肺部淋巴结主要是参照CT或位于气管以外的血管标志性解剖结构分类定位，而王氏肺部淋巴结分类方法结合了气管内解剖定位，更有利于指导准确选择TBNA穿刺点。
二、气管镜下TBNA活检可行且有临床意义的肺部淋巴结群
在IASLC肺部淋巴结分类中，气管镜下TBNA可行且有临床意义的肺部淋巴结群主要包括2、4、7、8的起始段、10和11。1、3、5、6组淋巴结因位置过高或位于血管前、食管后等因素一般不宜TBNA。IASLC第8组淋巴结在临床中应用价值不太大，因为对于肺癌患者仅仅食管旁淋巴结肿大而其他组淋巴结不肿大的现象是几乎不存在，没有必要非得从食管去穿刺这组淋巴结来诊断、分期肺癌。而在WANG氏隆突远端末端淋巴结进行穿刺，即可获得8组的起始段淋巴结标本。11组王氏肺部淋巴结全部属于TBNA可行且有临床意义的淋巴结。在临床上只有2组淋巴结肿大而无4组或其他淋巴结肿大的情况也几乎没有。
三、王氏肺部淋巴结图谱的临床验证
为评估王氏肺部淋巴结图谱的准确性和安全性，M.tuca Kovic和K.P.Wang于2004年在世界气管大会上曾报告，他们检查了74例肺部病变、肺门、纵隔淋巴结肿大患者，以王氏肺部淋巴结图谱为指导下TBNA活检，结果91.8%的患者成功获得了淋巴组织或者肿瘤细胞，1例在心包周围穿刺获得积液，对于最小直径>1 cm淋巴结，有接近90%的成功获取病理学标本，直径≤1 cm的淋巴结，55.1% TBNA成功获取了病理学标本，直径≤0.5 cm的淋巴结中仍有36.7% TBNA成功获得病理学标本。荣福等［13］通过超声支气管镜（EBUS）验证了参照气管前间隙、主动脉-左肺动脉窗间隙、隆突上间隙及隆突下间隙行TBNA穿刺定位的准确性，间接证实了王氏肺部淋巴结图谱指导气管镜下TBNA穿刺定位的稳定性和可靠性。 近几年来，随着EBUS的出现和临床应用，能够通过超声观察到淋巴结后行TBNA ［14］。诸多研究［15-18］比较了EBUS-TBNA与C-TBNA，结果均提示EBUS-TBNA较C-TBNA增加明确诊断可能性有限，且患者耐受性较差，但在诊断较小病变、避免穿刺出血方面E-TBNA似乎更具优势，以王氏肺部淋巴结图谱指导下的C-TBNA，在患者耐受性、易于操作性和普及性等方面仍有E-TBNA不可替代的自身优势。
四、小结
TBNA是呼吸科或呼吸介入科的一项基本技术和基础性检查手段，熟悉肺部淋巴结解剖，参照王氏肺部淋巴结图谱选择理想的C-TBNA穿刺点，是成功TBNA的关键性要素之一，可显著提高穿刺敏感度，降低患者费用、节约医疗资源。
参考文献（略）
问答题(单选题)：
1. IASLC 2009更新后，关于2R、2L以及4R、4L分界的描述正确的是（ ）
A. 由气管中线移至气管左旁
B. 由气管中线移至气管右旁
C. 气管中线
D. 2R、2L分界为气管右旁，4R、4L分界为气管左旁
A. 第1气管软骨环间12~1点之间
B. 第1气管软骨环间1~2点之间
C. 第1气管软骨环间2~3点之间
D. 第1气管软骨环间3~4点之间
3. 下列哪项不是王氏肺部该淋巴结分类图谱体系4个关键性解剖部位（ ）
A. 隆突
B. 右主支气管到右上叶开口
C. 右中间支气管至右中叶开口
D. 左下叶支气管
4. IASLC肺部淋巴结分类和王氏肺部淋巴结分类关系不正确的是（ ）
A. 2R在王氏肺部淋巴结图谱中称为高3组淋巴结，5组淋巴结属于W4外窗淋巴结
B. 4R包括了王氏肺部淋巴结图谱的W1、W3、W5和W7
C. 7组包括了王氏肺部淋巴结图谱的W2、W8和大部分的W10（不包括W10末端淋巴结）
D. 11Rs相当于W7，11Ri相当于W9，11L与W11一致
5. 下列描述不正确的是（ ）
A. W2穿刺点位于W1对侧、隆突后壁5~6点
B. W8穿刺点位于近右肺上叶开口水平右主支气管9点
C. W10穿刺点位于中间支气管9点
D. W11穿刺点位于左肺下叶背段开口水平3点