我的中医经方故事连载（158）半夏泻心汤合诃黎勒散治疗腹泻
昨天的医案辩证有点出入，对金匮方子不是很熟。
焦某，女，70岁。2013年7月16日初诊。
主诉：腹泻伴乏力2年余，加重3个月。
病史：2年前，患者不明原因而腹泻，每天大便3~4次，稀溏便，量多，自此一直持续发病。近3个月来，因生气而腹泻加重，每天大便5~7次，泻前肠鸣腹胀难受，腹中气体多。吃饭难以消化，食后即感胃中撑胀、满闷难受。
患者一直消瘦。曾去多家医院检查，排除了甲亢、糖尿病等，诊为慢性腹泻。为治疗该病，听到哪儿治得好就去哪儿，到处求医，常服西药，也服过100多剂汤药，疗效不明显。因长期治疗效果不好，患者心烦焦虑异常。听人介绍，前来我处求治。
刻诊：精神差，乏力，腹泻，每天大便5~7次，稀溏便。泻前腹部胀满肠鸣，自感气体在腹中乱窜，频频矢气。腰腹部发凉，膈气频频，口苦，口干不渴，无恶心呕吐，无恶寒发热，纳差，消化功能差，心烦焦虑，舌淡，舌体胖大边有齿痕，苔黄滑腻，脉细，寸关弦尺沉。
精神差，乏力，腹泻，腹胀满肠鸣，纳差，消化功能差，食后胃中胀满，舌淡，舌体胖大边有齿痕，苔白滑，脉细，寸关弦尺沉，为太阴病，中焦失运，水饮内停，下趋于肠道。
口苦，口干，肠鸣，心烦焦虑，苔黄滑腻，脉弦，为阳明病，阳明湿热，气机逆乱。
六经辨证：厥阴病。
病机：胃中不和，中焦失运，水热互结于肠道，气机升降失常。
治疗：生姜泻心汤合诃黎勒散加味：
旱半夏30g，干姜10g，生姜30g，黄连5g，黄芩15g，白人参15g，炙甘草15g，煨诃子20g，茯苓30g，红枣8枚(掰开)。6剂，日1剂，水煎分3次服。
二诊：患者说，吃了后腹部已经不恁胀了，腹泻也减轻了。
效不更方，继服5剂，后以理中丸调理而愈。
我辨为理中汤四逆散四神丸。
今天学习下诃黎勒散
诃梨勒十枚(煨)(50克)
【用法】上一味，为散，粥饮和，顿服C现代用法：作散剂，以粥汤调和，顿服)。
【原文】气利，诃梨勒散主之。(呕吐哕下利病脉证并治第十七·四十七)
【解说】本方主治气利之证。所谓“气利”，乃指大肠下利滑脱，大便随矢气排出，且所下之物不粘，所矢之气不臭。由中气下陷，气虚不固所致，用诃梨勒散以涩肠止利。诃梨勒即诃子，煨用专事涩肠固脱，以粥饮和服，在于益肠胃而健中气。本方为固涩之剂，不仅用于肠滑气利，也用于虚脱不禁之久咳、久泻等证。若有实邪者，则不宜使用。
【运用】
气痢
杨继轩医案：杨某，男，38岁。1957年秋，患痢疾已三天。小腹疼痛，里急后重，频欲登厕，每次多排出少量粉冻样肠垢，纯白无血，有时则虚坐努责，便之不出，自觉肛门有物嵌顿重坠，昼夜不已。前医曾予芍药汤加减，一剂后，病情加剧。邀诊：舌苔白滑，脉沉带紧。询之知发病前后未见寒热现象，似属气痢。乃试用《金匮》诃梨勒散：诃子10枚，煨，剥去核研末，用米粥汤一次送服。约隔一小时许，当肛门窘迫难忍之时，经用力努挣，大便迅即直射外出，从此肛部如去重负，顿觉舒适，后服调理脾胃之方而康复。(浙江中医杂志1980；<8>：356)
按语：杨氏经验，一、应用本方，须严格掌握气痢的特有证状，不能作为痢门通套方用，尤以见表证或里实明显者，绝不能误投；二、药贵专精，不宜复方配伍，因单用则力强，取补下治下制以急之理；三、药量宜较大，本案用量10枚，相当米制80克左右。顿月艮能收到涩极反通之效；四、据报导：诃子对痢疾杆菌有较强的抑制作用，含有饱和鞣酸，使平滑肌紧张，腹压增加，增强排便力的作用。
诃梨肋散：
本方主治中气下陷，气虚不固的气利证。见下利滑脱不禁，粪便随矢气而排出者。方中诃子煨用以涩肠固脱，粥饮和服助益中气。临床用于滑脱不禁之久泻症。
族婶，吕某，70岁，2008年4月10日诊。
患脑梗塞3年，长期卧床，食量日少，身体渐弱。近半年经常腹泻，更医数人，多方治疗无效，余应族弟之邀，前往诊治。初按脾虚腹泻，给以参苓白术散3剂效不显；复诊用真人养脏汤2剂仍无效。三诊时细询病情，族婶言大便经常滑脱不禁，咳嗽，高声讲话时常有粪便随矢气排出，染污衣被而不知。平时少气乏力，便稀薄而无气味。余查其面色咣白，舌淡脉弱，辩为中气下陷，气虚不固。此即《金匮要略》之“气利”是也。随书诃梨肋散一剂，用来一试。
煨柯子肉60g。研为粉，每服6g，每天3次，用大麦稀粥送服。复诊时族婶言服药当天腹泻即止，三天后大便完全转为正常，且食欲增加，体力也胜于以前。半年后随访，腹泻愈后未发。
按：本例余两诊而无效，三诊时本想用补中益气汤加减，但考虑患者多次治疗，汤药难以接受，无奈用诃梨肋散一试，竟获意外之功！经方之效诚不谬也。
林佳明，崇尚仲景医学，六经辩证，运用经方治疗常见病、多发病，做经方一代传人。
⊙注：本文内容仅为普及中医常识，不做为处方，如有需要请在医生的指导下服用
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