古今医案研读：祝谌予治萎缩性胃炎案（桂枝加龙骨牡蛎汤合调气）

怀着空杯心态研读名家医案，一案一故事，一医一人生。

【名医简介】

祝谌予，我国名老中医，中国协和医科大学教授，北京中医学院教务长，北京协和医院中医科主任，北京中医学院名誉教授,中华全国中西医研究会副理事长，中华全国中医学会理,第七届全国政协委员，第七届北京市政协副主席，农工民主党北京市委员会主任委员。享受国务院颁发的政府特殊津贴。祝谌予教授在学术上提倡中西医结合，强调辨证论治。师从京城四大名医之一施今墨先生。行医60年，擅长糖尿病、脾胃病、妇科病和疑难病症的中医治疗。主要著作有《祝氏施今墨医案》《施今墨临床经验集》，并在国内多种专业期刊发表学术论文60余篇。

【医案】

祝谌予治萎缩性胃炎案

云某，男性，59岁，农民。

1991年3月18日初诊。

主诉：

进食油腻后胃脘疼痛8年。

病史:

患者1967年曾患“黄疸性肝炎”，嗣后进食油腻则脘痞、腹泻。自1984年以来症状加重，稍食油性食物则恶心欲吐，左胁不适，逐渐食欲减退，多次查肝功能、B超及有关检查无异常发现。先后服多种帮助消化药物终无大效。1988年2月肝穿刺病理报告:不除外病毒性肝炎。当年11月19日胃镜检查示:慢性萎缩性胃炎。先后予肝泰乐、维酶素、三九胃泰治疗，症状时轻时重。因久治不效，就诊于中医。

现症:

进食油腻食物即感脘痞或疼痛，左肋不适，恶心欲吐，以致不能食鸡蛋、牛奶、各种肉食，甚或炒菜饮食日衰，每日进主食仅100～150克。乏力神疲，腰背酸痛，睡眠不实，畏寒肢冷，夜间盗汗，口干苦，足跟疼痛。大便偏干，但进油腻则涌泄不爽。舌质暗红，苔白腻，脉沉滑。

辨证:

湿热中阻，脾肾两虚，气机不畅，寒热凝结。

治法：

燥湿清热，和胃温脾。

方药:方用甘草泻心汤合平胃散加减。

生甘草，半夏，干姜，黄芩，黄连，党参，当归，白芍，苍术，厚朴，陈皮。每日1剂，水煎服

治疗经过:

服药半月，脘痞减轻，但乏力殊甚，夜间盗汗，易方以黄芪建中汤合杞菊地黄汤加减治疗半月，未见显效，诸症同前。

详加辨证:

厌食油脘痛痞闷，纳呆呕恶因病在脾胃，升降失司而致，然腰膝酸软、盗汗多梦、畏寒肢冷、足跟疼痛均属肾阴阳两虚见症，苔腻脉滑主湿热中阻，气机不畅。此乃脾胃气滞，湿热下流，肾阴阳两虚之证。拟桂枝加龙骨牡蛎汤合调气对药方化裁以调和阴阳，行气畅中。

处方:桂枝，白芍，炙甘草，生龙牡(先下)，生姜，大枣，生黄芪，桔梗，枳壳，杏仁，薤白，陈皮，炒神曲。水煎服

药进30余剂，乏力、腰痛、足跟痛、畏寒肢冷、夜间盗汗均消失，入睡极佳。脘痞恶心均减，能进少量油腻食物。现胃脘偶痛，大便干燥，数日一行。舌偏红，苔薄白，脉细弦滑。此肝胃不和，三焦气滞，宗柴胡桂枝汤合调气对药方治之。

处方:柴胡，黄芩，党参，半夏，桂枝，白芍，炙甘草，生姜，大枣，枯梗，枳壳，薤白，全瓜蒌。水煎服。

以上方加减治疗两月有余，诸症基本告愈，进食炒菜及少量油腻之物亦无不适。1年后随诊，末再反复。

本案引自(《祝谌予临证医案精选》)。

【评析】

脾为阴土，喜燥恶湿，宜升宜健;胃为阳土，喜湿恶燥，宜降宜和，故治疗慢性胃炎之脘痛多从调理脾胃升降功能着手。本案进食油即胃脘疼痛，大便溏泄，显系升降反常、寒热错杂、虚中挟实之证，故初诊时以甘草泻心汤合平胃散辛开苦降，燥湿清热，调和脾胃。然脾胃升降又全赖肝之疏泄，脾胃运化功能依靠肾阳蒸化。肝失疏泄，气郁肝经则右胁不适，口干口苦;肾阴阳两虚，水火失调则腰酸背痛，夜间盗汗，足跟疼痛。二诊时用桂枝加龙骨牡蛎汤合调气对药方温阳和阴，疏肝调气，颇为合宜。俟湿热除、阴阳和，终用柴胡桂枝汤疏肝和胃，化痰清热而竟全功。本案之治，看似杂乱无章，其实显示出祝老治疗脾胃病时深谙病机辨证灵活、选方用药的深厚功力，非一般教科书所载可比。

【作者寄语】

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