养老院老人-申请回院及询问列表（带附件）

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以下为国内某城市的老人申请返院的一些问题确认，保障有序恢复养老服务。仅供参考。

养老机构

申请回院/入院询问列表

一、去过哪里（请具体填写）：

A：     区      街道/乡镇      弄/村

B：     市     区     街道/乡镇      弄/村

C：出省/市

二、接触的亲戚朋友等是否有外省市人员。（☐是 / ☐否）

是，具体情况：

三、接触到亲戚朋友等是否有近两周离省市出差尤其去过路过武汉乃至湖北的本市人员。（☐是 / ☐否）

是，具体情况

四、老人及其家属是否有发热、感冒、咳嗽、头痛、胸闷、呕吐腹泻、肌肉酸疼、结膜炎等症状。（☐是 /☐否）

是，具体情况

备注：

1.  如老年人一直未离开过本市居住地，无接触外省市人员，且无上述问题，自申请当日起14天，按照附件1每日记录体温情况和承诺书，如无异常可正常居住本院。

2.  如老年人一直未离开过本市居住地，但接触过外省市人员的，自申请当日起15天内，按照附件1每日记录体温情况和承诺书，如无异常无异常可正常居住本院。

重点：如老人居住在本省市外，暂不允许返院。

附件1：养老机构老人体温测量登记表

附件2：承诺书

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