肌松剂的使用与术后肺部并发症

近年来临床和试验研究表明，即使应用中效肌松药，以临床或主观方法很难完全避免术后肌松药的残余作用。因此，对神经-肌肉功能的客观监测，以及对肌松药残余作用的拮抗是十分重要的。术后肌松药残余作用对呼吸功能的影响是引起术后严重呼吸并发症的主要危险因素，但诊断较为困难。用力肺活量（FVC）是评价呼吸肌力的敏感参数，如果呼吸肌力降低，可引起咳嗽无力，不能有效清除分泌物，从而导致术后肺部并发症。

发表在Lancet Respir Med上的一项旨在评估使用肌松药是否与术后肺部并发症相关的研究，从28个欧洲国家的211家医院中征集患者，收集接受全身麻醉的除心脏手术以外的任何住院手术患者（年龄≥18岁）。以患者特征、手术和麻醉细节、出院时的病历回顾进行前瞻性收集。此外，每例患者术后3天内进行体检，观察是否发生肺部不良事件。随后以从手术结束到术后28天的肺部并发症的发生率、手术因素和患者术前身体状况进行逻辑回归分析，观察肌松药的使用、神经肌肉监测仪、肌松药拮抗剂的使用与全身麻醉患者术后肺部并发症的发生率是否相关。

该研究从2014年6月16日至2015年4月29日之间共收集了22803例患者的数据，只有2.3%的高危手术患者和呼吸状况不佳的患者未使用肌松药进行麻醉，经逻辑回归分析后发现，肌松药的使用与全身麻醉患者术后肺部并发症的发生率增加有关[21694例中有1658例（7.6%）]，神经肌肉监测仪和拮抗剂的使用与术后肺部并发症的发生风险降低无关，用舒更葡糖代替新斯的明拮抗或在四个成串刺激（TOF）监测值为0.9或更大时拔管均与良好的肺部预后无关。因此，肌松药在全身麻醉中的应用与术后肺部并发症发生风险增加有关。肌松药的使用需要权衡神经肌肉阻断后的潜在益处与术后肺部并发症发生风险增加之间的利弊。

残余肌松药作用的评估

主观标准

一般认为，如果患者是清醒的，并能很好合作的话，主观标准还是比较可靠的，如有效咳嗽、伸舌对抗、握拳、抬头及抬高下肢持续5 s等。其他呼吸参数测定，如肺活量、潮气量和最大吸气力等，对于判断神经-肌肉功能的恢复都很有帮助，但对于神志不清者以上测试都很困难。

客观标准

1. 完全不需要患者合作的方法主要是对外周神经刺激反应性的测定（拇内收肌）。

2. 单次颤搐刺激。

3. TOF。

4. 强直刺激。

5. 强直刺激后计数。

6. 双爆发刺激。

残余肌松药作用的监测与拮抗

术后神经功能临床判断较可靠指标

1. 伸舌对抗、握拳、抬头及抬高下肢持续5 s。

2. 最大吸气压力>50 cmH2O。

3. 患者吞咽功能正常。

单次静脉注射非去极化肌松药至患者到达麻醉后恢复室（PACU）的时间即使超过2 h，也不能保证不发生肌松药残余作用。判断患者神经肌肉功能恢复的标准是TOF≥0.9，而在临床试验中，这个标准对于评价神经肌肉功能的恢复是不敏感的。

不管是单次或重复应用中效非去极化肌松药，都应在手术结束后监测TOF，以判断是否存在肌松药残余作用及是否需要拮抗。但即使TOF≥0.9，拔管后仍需要密切观察和监测呼吸功能，以免发生意外，在缺乏定量监测仪时，较为安全的方法是应用肌松拮抗剂，但应根据临床判断来选择适当的时机进行拮抗，并注意拮抗时的不良反应。

肌松药残留阻滞的预防

1. 根据患者情况和手术需要，选用合适的肌松药和剂量，应给予能满足手术要求的最低剂量。

2. 改善患者全身状况，维持电解质及酸碱平衡正常。

3. 术毕无明确指征显示肌松药残留阻滞作用已完全消退，应进行肌松药残余阻滞作用的拮抗。

4. 拔除气管内导管后，应在手术室或恢复室严密观测患者神志、保护性反射、呼吸道畅通度、肺泡通气量及氧合状态至少30 min，确保患者安全。

5. 监测肌力恢复情况，注意肌松药药效的个体差异。

围术期医学论坛（zhwsyxlt）