关于“群方之祖”桂枝汤:国医大师李士懋的这些经验值得学习

关于“群方之祖”桂枝汤:国医大师李士懋的这些经验值得学习
     桂枝汤为《伤寒论》第一方, 《伤寒论》中以桂枝汤加减化裁衍生的有 30余方,可见桂枝汤适用范围之广泛,也因此被历代医家被誉为 “群方之祖”。
     总结国医大师李士懋教授临床应用桂枝汤的经验,从理、法、方、药多个角度,阐释桂枝汤的内涵、桂枝汤方证与其衍生方变化发展的关系。提出桂枝汤注重方根搭配,桂枝汤不仅是汗剂,亦是补剂,为轻补阴阳之剂,且其衍生多方,在临床过程中无论内伤外感皆可使用。并在桂枝汤“将息法”基础上总结出 “辅汗三法”(连续服药、啜粥、温覆) 以协助发汗、顾护正气。
     一起来学习一下吧。
     一
     桂枝方义,治在血气营卫
     营卫的生成、分布和功用相互影响,一方失常,必会影响另一方,导致疾病的产生。历代医家多认为桂枝汤证的病机为营卫不和,也有提出卫强营弱之说。《景岳全书》指出:“人身不过表里,表里不过阴阳,阴阳即营卫,营卫即血气”,《医宗金鉴》认为,血气营卫的实质就是阴阳,阴阳“以其定位之体而言曰气血,以其流行之用而言则曰营卫”,故营卫和谐,即血气协调,究其根本为阴阳平衡。营卫不和是因营卫皆虚而成病,所谓“卫强”是病理性虚假亢奋。若卫实强,充盈于体表,固护周身,虽大风苛毒不能侵袭,此即“正气存内,邪不可干”。因此,营卫皆虚才是桂枝汤治疗 “营卫不和”的根本病机所在。
     用桂枝汤止汗出,传统认为病机为卫强营弱,因此用汗法折卫强,使营卫和谐而汗止,或者因风邪伤卫,用汗法疏风以调和营卫而汗止。而张锡纯于 《医学衷中参西录》中论桂枝汤证“乃卫气虚弱,不能护卫其营分,外感之风直透卫而入营,其营为风邪所伤,又乏卫保护,是以易于汗出,……实由于胸中大气之虚损,……(啜热粥) 欲助大气以固营卫之本源也”。李士懋教授亦同意张锡纯以桂枝汤治营卫皆虚的观点,重视“审证求因”的中医诊疗思维,病因乃据审证结果之推断,内因 (人体血气营卫的变化情况)乃为键,如因卫强汗出,用桂枝、甘草辛甘化阳以助卫,则使卫更强,乃犯“实其实”之误也。桂枝汤所治汗出之症因营卫两虚,以桂枝、甘草固卫,芍药、甘草助营,生姜、甘草、大枣益中。
 

     二
     方根搭配,旨在轻补阴阳
     桂枝汤证为阴阳两虚、营卫不足之证,两个病机并存,却无主次从属之分,故桂枝、芍药共为君药,等量用之,阴阳结合,一开一合,散收同用。桂枝汤是偶方,同补阴阳。将桂枝汤配伍细分之,认为桂枝、甘草为一基本方或方根,以达辛甘化阳而补阳之效;芍药、甘草为一基本方或方根,以达酸甘化阴而补阴之功; 生姜、甘草、大枣益胃气。疾病若以内伤外感划分,桂枝汤既治外感,加 “辅汗三法”以扶正祛邪,安内攘外,可为汗剂、解表剂;又治内伤,即针对阴阳两虚,营卫不足而补虚,《金匮要略》虚劳方多由其加减而来,可为补剂、和剂。疾病若从正邪进退角度视之,桂枝汤既可祛邪,又可扶正。患者阴阳素虚,桂枝汤补虚故足以胜邪,内伤外感之阴阳两虚者皆可用,故认为其为轻补阴阳之剂。
     从阴阳变化角度来看《伤寒论》113方及中医方剂皆为桂枝汤的衍生方,若偏于阳虚可在桂枝汤基础上减去芍药,加干姜、附子等;偏于阴虚则减去桂枝,再重用芍药,加麦冬等滋阴之品; 兼有气虚者,加黄芪、人参等益气; 挟痰者,加用茯苓、白术、泽泻等渗利化饮;兼热者,加用栀子、 连翘等清热之品; 兼瘀者,加用丹参、红花等活血化瘀之品; 气阴两虚者,加用西洋参、石斛等益气养阴之品;心神不安、真气耗散者,加龙骨、牡蛎等; 或兼他经病者,相兼而治等。
      将桂枝汤衍生方大致分为5 类:
      1)用于表郁轻者 ,如桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤、桂枝二越婢一汤,称为 “三小汗法”;
      2)用于桂枝汤证并兼他证者 ,如桂枝加葛根汤、桂枝加厚朴杏子汤等;
      3)用于桂枝汤证兼阳热盛者 ,如桃核承气汤、桂枝加大黄汤等;
      4)用于桂枝汤证兼阳虚者 ,如桂枝加附子汤、黄芪桂枝五物汤等;
      5)用于桂枝汤证兼阴虚者 ,如小建中汤、炙甘草汤等。
 

     三
     平脉辨证,结合指征应用
      《伤寒论》第 12条云: “太阳中风,阳浮而阴弱。阳浮者,热自发;阴弱者,汗自出。啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之。”从条文看,治疗太阳表虚证,多以桂枝汤类为主。脉之虚实,以沉候为准,沉取有力者为实,沉取无力者为虚。“阳浮而阴弱”即是轻取浮、沉取弱的虚证之脉象,故认为桂枝汤证的典型脉象非是浮脉,实乃脉虚之象外布。脉虚亦因证虚所致,由于虚人外感,卫不足则表现恶风寒、自汗,营不足则表现卫浮发热,胃气不和则现干呕。
     桂枝汤证的本质为正虚感邪,而临床症状表现形式多变、因人而异,在表可表现为发热、恶风、自汗等症状;在里可表现为身痛、胃脘不适、心悸、乏力、眠差、月经不调等症状。从脉象上来看,患者的脉象偏细偏弱,即符合桂枝汤的应用指征,同时可能兼有其他脉象,或浮,或缓,或略数,或弦。当患者表现出以上一二个症状,脉象呈现或细或弱,即可应用桂枝汤。若血气不调于内,营卫必不和于外,反之亦然。阴阳平衡,病可自愈。外感证用桂枝汤解肌和营卫,内伤证用以补益调气血,故临证之时,应用桂枝汤多随证化裁,不拘泥于条文。
 

     四
     服法取汗,确立疗效标准
     汗有正邪之分,汗法亦有狭义、广义之别,可根据 “正汗” (人体生理之汗)的情况来判断病情传变进展。针对营卫两虚证,桂枝汤促使阳加于阴,阴阳充盛,升降出入畅通而正常汗出。桂枝汤“将息法”蕴含着发汗法的应用标准、汗之邪正的判断标准、最佳药效标准、外感病的最佳疗效标准,奠定了测汗法(病愈以正汗出为标准,营卫调,阴阳和,邪退正复) 的理论基础,提出外感热病的护理方法。麻黄汤证、 葛根汤证不仅记载着为取汗而采用桂枝汤“将息法”,且 “诸汤皆仿此”,“将息法”蕴含于《伤寒论》113 方中。桂枝汤“将息法”的适用范围广泛,外感病的各个发展变化阶段,或部分内伤病导致汗出异常的情况 (不当汗而汗出的 “邪汗症”,或当汗而不汗出的内伤病) ,皆可用之。桂枝汤 “将息法”中蕴含着发汗法的最佳疗效标准 (即正汗出) ,因此,总结出 “辅汗三法”(连续服药、啜粥、温覆)。“辅汗三法”就是利用桂枝汤等发汗剂解肌发汗的同时,辅助其调补阴阳,使人体阴阳气血充盈,升降出入道路通畅,才能使得“高下相召”,阴阳相因,阳加于阴而为汗出,以 “正汗”发出为最佳药效标准。桂枝汤加“辅汗三法”可以协助发汗,对汗出情况具有双向调节,防止汗出不彻或过汗,更具有补益胃气,顾护正气的作用。故在临床上也常用“辅汗三法”治疗表证、里证、虚实相兼证及阳虚阴凝等需发汗的病证。
     医案举隅
      患者,男,39岁,2009 年 3 月 30 日初诊。
      主诉: 心悸、夜间阵汗4 年余。
      B超示:二尖瓣脱垂、反流,具体诊疗过程不详。
      既往有高血压病史4年,血压最高达160 /110 mmHg,服用氨氯地平片每次 2.5 mg,每日 1 次; 富马酸比索洛尔片 5 mg,每日 1次。服用降血压药后常自汗出。
      刻诊:夜间阵汗,心悸,寐尚可,纳可,二便可,右脉缓,左反关,偏浮弱,舌嫩红,少苔。
      西医诊断:二尖瓣脱垂综合征。
      中医诊断: 心悸(营卫不和) 。
     法宜调和营卫,方宗桂枝汤加减。
      处方:桂枝12g,白芍 12g,炙甘草 8g,大枣 7枚,生姜 5片,黄芪 15g。3 剂,水煎服,每日1 剂。并加“辅汗三法”配合取汗。
      2009 年 4 月2 日二诊: 药后得微汗出而自汗止,心尚欠安, 睡眠明显改善, 血压 130 / 90 mmHg。上方加茯苓18g、浮小麦30g。7剂,水煎服,每日 1 剂。
     两个月后回访,患者自诉自汗出止,心悸症状已不显,睡眠好,血压 110 /80 mmHg左右。
      按语:该患者夜间阵汗出、心悸,若以证论, 疑为阴虚火旺; 但若从舌象论,舌嫩红、少苔或为虚证; 若以脉测,脉缓则为营卫不足。《濒湖脉学》提到“缓脉营衰卫有余,或风或湿或脾虚”,因阳气虚无力助血行于脉中,阴血亏不能充盈脉管而呈缓脉,当为脾虚而营卫不足,肌表不固而汗出。卫阳本虚而失于卫护,白日尚可借时令之助,腠理固密而无汗,入夜则卫入于阴,肌表失于卫护,反见夜间汗出,不可诊为阴虚盗汗及风邪所客而盗汗,当据脉症,诊为营卫虚而汗出。汗出亦或因服降压药物扩张血管所致。营卫者,即人体之阴阳也,宜相合而不宜相离,卫为之固,营为之守,则两者谐和,阴阳协调。若营卫不和,阴阳相悖,营阴不济卫阳而心悸,卫阳不固营阴则汗出,所以用桂枝汤加“辅汗三法”以达先其时发汗的目的。本案方宗桂枝汤轻补阴阳使汗出,加黄芪益气固表以实卫,切合病机,药后汗止。二诊心悸欠安,在前方基础上再加茯苓、浮小麦和心气以安神、益脾气以敛汗。
 

     马凯,王四平,李雅歌,康素刚,周雨慧,刘宇,师旭亮. 李士懋临证应用桂枝汤经验探析. 中医杂志,2020, 61(8):669-671.

转自 健康简报

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