【读片时间】第1749期：十二指肠降段平滑肌瘤
女，56岁。2周前患者出现右上腹部隐痛不适，呈阵发性，不伴向腰背部放射，无恶心呕吐，无畏寒发热，无黄疸，无呕血、黑粪，有“阑尾手术”及“肠梗阻手术”病史。
CT平扫（图A、图B）胰头钩突区见结节状稍低密度影，与相邻十二指肠壁分界欠清。其后方见胆总管，无明显扩张。增强后（图C、图D）示病灶轻度强化，较正常胰腺呈相对低密度，增界清晰。腹腔无肿大淋巴结，胆道及胰管未见扩张（图略）。
胰头钩突低密度结节，境界较清，需要考虑的常见疾病有如下几种。
1.胰腺癌常见病理类型有导管腺癌、未分化癌、鳞状细胞癌等，其中导管腺癌占85%〜90%。胰 头癌占全部胰腺癌的60%，CT表现为胰头体积增大，内见均匀或不均匀的低密度肿块，胰管及胆道可有扩张，胰腺癌主要成分是乏血供的、密集的成纤维基质，出血和坏死概率也不多。增强后肿块无明显强化，较正常胰腺组织密度低。病变晚期可侵犯邻近血管，可有淋巴结及其他脏器转移。本例病灶位于 胰头，增强后呈相对低密度，加之病程较短，故首先考虑早期胰腺癌。
2.肿块型胰腺炎是慢性胰腺炎中的一种局灶性类型，因炎症迁移不愈，胰腺实质被破坏，小叶间或胰管周围纤维组织增生和慢性炎性细胞浸润而形成炎性肿块，以胰头部多见。肿块大多数密度均匀，边界清楚，增强后仍为等密度或略低密度，胰腺可发生萎缩合并钙化、肾前筋膜增厚、胰周间隙模糊等炎性改变。肿块型胰腺炎胰管多呈轻度不规则扩张，扩张的主胰管穿过肿块，胆总管呈轻度扩张，常与胆系慢性炎症或胆石症并存。由于肿块型胰腺炎小叶间纤维增生，并常有钙化和结石形成，再加上微循环受影响，使自由弥散的水受到限制，磁共振扩散加权成像的ADC值降低，明显低于胰腺癌。本例病灶除了胰头低密度灶外，胰腺无其他炎性改变，患者亦无相关病史，故炎性胰腺肿块的可能性较小。
影像诊断：胰头钩突占位性病变，考虑胰头癌可能。
手术所见：胰十二指肠切除术，术中见胰头钩突区一类圆形肿块，质硬，仔细分离后，肿块与十二指降段内侧壁外缘相连。分离后，肿块暴露于十二指肠浆膜外系膜内，直径约2.5cm。相邻胰腺钩突受压，肿块被部分包陷于其中。
病理诊断：（十二指肠）平滑肌瘤。
十二指肠平滑肌瘤是一种良性消化道非上皮性肿瘤，好发于十二指肠降部，多单发，起源于肠壁黏膜肌层和固有肌层之间的中胚组织，可分为腔内型、腔外型和壁内型，腔外型居多。X线钡剂检查主要 表现包括直接征象与间接征象：①圆形及类圆形的充盈缺损，边缘光整，直径多在3〜6cm；②充盈缺损 区黏膜显示平坦，无破坏中断征象，切线位时见肿瘤周围黏膜推移聚集呈“拱桥样”改变，称为“桥式黏膜”；③腔外型者肿瘤生长到一定大小时可推移肠管，出现十二指肠环扩大或缩小，一侧肠壁处见弧形充盈缺损，类似外来压迹，此时与胰腺占位相鉴别较为困难。选择性血管造影能清楚显示肿瘤的位置、大小和血供情况。对十二指肠肿瘤有较大的诊断价值，表现为团块状肿瘤染色，其内可见到丛状增粗、扭曲的肿瘤血管。CT扫描能够显示十二指肠平滑肌瘤的腔外部分，明确肿瘤与周围脏器的关系。主要表现为实性肿块影，轮廓多光整，与周围组织分界清楚，密度均匀，直径多小于5cm，增强扫描肿块呈中等或明显均匀强化。少数病例肿瘤较大，边缘溃疡或中央坏死也可致密度不均、边缘不整，难以鉴别肿瘤的良恶性。
本例十二指肠平滑肌瘤属腔外型，且被胰头所“包陷”，导致定位错误，且病灶增强后轻度强化，呈低密度，易联系到胰源性病变，是误诊为胰头癌的主要原因。回顾性分析，本例尽管部分层面病灶与十二指肠关系密切，但仅根据CT轴位图像确实难以准确定位。像此类病变定位有困难时，应常规行CT多 平面重建，从各个角度观察病灶及周围关系，有助于定位。另外检查胰头十二指肠壶腹区域病变，宜采用低张、口服阴性对比剂和薄层扫描技术，并形成常规，联合运用多层CT后处理技术方能增加病灶定位的准确性。