路志正治疗疑难病经验（一）
路志正治疗疑难病经验
□高社光 河北省邯郸市中医院
1、从肺肾治疗顽固性心力衰竭案
黄某某，女，51岁，于2004年12月16日初诊。诉水肿15年，喘咳5年，近1个月病情加重。患者15年前因双下肢轻度水肿、乏力，在某医院诊断为“风湿性心脏病、二尖瓣狭窄合并关闭不全、Ⅱ°心力衰竭”，给予西药治疗，病情好转。近五年来病情日渐加重，每遇冬季寒冷天气犯病，渐至全身水肿，咳喘气促，不能平卧，动则喘甚。一个月前因受寒而病情加重，高度水肿，呼吸极度困难，咳吐多量泡沫样稀痰，在某医院住院治疗一个月，病情未能控制。诊断为“风湿性心脏病，二尖瓣病变，重度难治性心力衰竭，心房纤颤，瘀血性肝硬化，肾功能不全。刻诊见患者全身高度水肿，下肢水肿至大腿，腹大如鼓，两颧紫红晦滞（二尖瓣面容），唇甲紫绀，呼吸极度困难，张口抬肩，不能平卧，咳吐多量泡沫样清稀痰，语声低微、断断续续，畏寒肢冷，额上汗出，大便3日未行，舌淡紫、苔白滑，脉沉细欲绝、至数难明，手足凉至肘膝。
诊毕，路志正沉思片刻，曰：“此乃肾阳虚衰，寒水射肺之征，恐有阴阳离绝之兆，急宜温肾利水、泻肺平喘，以求挽救于万一。”方用真武汤合葶苈大枣泻肺汤加减治之：制附子（先煎）8g，茯苓20g，生白术15g，白芍12g，干姜10g，炒葶苈子（包）15g，杏仁10g，人参15g，桂枝10g，五味子3g，炙甘草10g，大枣5枚。3剂，日1剂，水煎服，分2次服。嘱其宜清淡易消化饮食。
2004年12月20日二诊：药后小便量增多，水肿稍减，手足较前温暖，额上已无汗出。舌淡紫，苔白滑，脉沉细，指下至数分明。既见效机，仍宗上法，原方去干姜，加麦冬10g，益母草20g，生姜10g，再进5剂。药后诸症悉减，休息时，咳喘基本消失，动则仍喘，小便量多，大便日1行。守方略有进退，共服30余剂。水肿大减，腹水已消，下肢水肿（＋），已能平卧，带上方药2~3日1剂，出院回家调养。一年后其丈夫告知，回家后遵医嘱基本服上方中药，稍有加减，病情一直稳定，现患者已能做轻微家务劳动。
按 《素问·水热穴论》在论述水肿病的病机时曰：“其本在肾，其末在肺，皆积水也。”本例患者因感受寒邪而病，日积月累，久病及肾。肾主水液，肾阳衰微，不能蒸腾气化，水液泛滥则为水肿，寒水射肺则为喘咳。阳虚水阻，四肢失于温养，故四末寒凉至肘膝。寒水阻滞，气血运行不畅，故面唇甲紫绀。肾阳衰微，恐有阴阳离绝、欲脱之势，故额上汗出。
路志正从肺肾入手，标本兼顾，方用真武汤合葶苈大枣泻肺汤，温阳利水、泻肺平喘，加干姜、桂枝、人参以回阳固脱。由于恰中病机，故效若桴鼓。
2、从大肠治疗高血压脑病案
沈某，男，66岁，于2004年5月13日初诊。诉眩晕、头痛、呕吐月余。患眩晕病（高血压病）20余年，常服降压片等药，血压维持在150~170/90~100mmHg。于今年4月6日因应酬烦劳，又喝酒较多，而致突然头痛加剧，伴眩晕、呕吐，随之意识不清、牙关紧闭、四肢抽搐，当时血压240/ 120mmHg，肌肉注射硫酸镁等药。抽搐控制后，急住某医院，按高血压脑病治疗，静滴甘露醇、速尿、硝普钠、清开灵等药。6小时后意识转清，头痛好转，但仍眩晕，时有恶心呕吐，用甘露醇、速尿可缓解，停用则病复如故。
该院中医大夫曾用天麻钩藤饮、镇肝熄风汤、泽泻汤等方药，未收寸效。特请路志正会诊，症见眩晕，不敢睁目，天旋地转，时有恶心、呕吐，心胸烦闷，脘腹胀满，口出浊气熏人，大便10余日未行，小便短赤，面红目赤，舌红苔黄厚腻，脉沉弦有力，血压180/110mmHg。证属痰热内结，大肠腑气不通，浊热上扰之候。治宜大承气汤合小陷胸汤加味，以通腑泄热化浊、佐以平肝息风。处方：大黄（后下）10g，厚朴15g，枳实12g，芒硝（冲服）12g，全瓜蒌20g，半夏15g，黄连6g，天麻10g，双钩（后下）15g，蔓荆子12g。3剂，日1剂，水煎，频频服用。
5月16日二诊：1剂后患者腹中转气；2剂后，恶心呕吐止，眩晕减，矢气仍频，味极臭；3剂后下大便如球10余枚，腹胀顿减。建议停用静脉输液，上方去芒硝，改大黄为6g。再进3剂，诸症基本消失，舌微红、苔薄微腻，脉弦细滑，血压150/ 95mmHg，热势已去，腑气已通，痰浊未尽，法当健脾化痰、平肝息风，方拟半夏白术天麻汤加减治之，以善其后。半年后随访，患者饮食起居如常。
按 本例高血压脑病患者属中医学眩晕、头痛范畴，用西药甘露醇、速尿等有短暂效果，用泽泻汤合小半夏加茯苓汤效果不佳，可见与前者脱水利尿机制并不完全相同。天麻钩藤饮、镇肝熄风汤等方药，虽为治疗高血压病常用之方，用之无效，说明药不对证。
综观患者脉症，路志正认为患者胸腹胀满、呼吸俱粗、面目俱赤、口中浊气熏人、大便十余日未行、舌苔黄厚腻、脉沉有力，显为阳明痰热内结、大肠腑气不通之候；眩晕、头痛时有呕恶，乃浊热上蒸清窍之象。《素问·至真要大论》曰：“诸风掉眩，皆属于肝。”眩晕亦为浊热引动肝风之象，故选大承气汤合小陷胸汤，清热通腑，导痰浊从大肠而出，加天麻、钩藤、蔓荆子，以平肝息风。药后腑气通，浊热除，诸症随之而愈。可见路志正诊病细致入微，用药胆大而果断，使顽疾重症应手而效。