朱燕中 | 内经中关于热病的针灸取穴
《素问·水热穴论篇第六十一》
“帝曰：夫子言治热病五十九俞，余论其意，未能领别其处，愿闻其处，因闻其意。岐伯曰：头上五行行五者，以越诸阳之热逆也；大杼、膺俞、缺盆、背俞，此八者，以写胸中之热也；气街、三里、巨虚上下廉，此八者，以写胃中之热也；云门、髃骨、委中、髓空，此八者，以写四支之热也；五藏俞傍五，此十者，以写五藏之热也。凡此五十九穴者，皆热之左右也。”
张介宾注：“治热之法，本有不同，故欲并闻其意。头上五行者，督脉在中，旁四行，足太阳经也。中行五穴：上星、囟会、前项、百会、后顶也。次两旁二行各五穴：五处、承光、通天、络却、玉枕也。又次两旁二行各五穴：临泣、目窗、正营、承灵、脑空也。五行共二十五穴，俱在巅顶之上，故可散越诸阳热气之逆于上者。大杼，足太阳经穴。膺俞，中府也，手太阴经穴。缺盆，足阳明经穴。背俞，风门也，一名热府。此八穴皆在胸之前后，故可泻胸中之热。气冲、三里、巨虚上廉、下廉，此八者俱足阳明经穴，故可泻胃中之热。云门，手太阴经穴。髃骨即肩髃，手阳明经穴。委中，足太阳经穴。髓空，即腰俞，督脉穴。云门、骨连手，委中、髓空连足，故此八穴可泻四肢之热。五脏俞旁五穴：肺俞之旁，魄户也；心俞之旁，神堂也；肝俞之旁，魂门也；脾俞之旁，意舍也；肾俞之旁，志室也。皆足太阳经穴。凡五脏之系，咸附于背，故此十者，可泻五脏之热。凡此五十九穴者，皆热之左右也。”
根据经文所叙述的热病五十九俞包括5个部分：第一，头上五行，是指督脉、膀胱经、胆经在头顶上的经脉，共5行，每行5个穴。经文没有说明五行穴位的具体名字，张介宾明确了五五二十五个穴的具体名称，可供参考。第二，泻胸中之热八穴，包括“大杼、膺俞、缺盆、背俞”4穴，双侧共有8个穴位，所对应针灸穴位是：足太阳膀胱经的第11个穴大杼穴，手太阴肺经第1个穴中府穴（膺俞），足阳明胃经的第12个穴缺盆穴，以及足太阳膀胱经第12个穴风门穴（背俞）。第三，泻胃中之热八穴，包括“气街、三里、巨虚上下廉”4穴，双侧共8穴，所对应的针灸穴位是：足阳明胃经的第30个穴气冲穴（气街），足阳明胃经的第36个穴足三里穴，足阳明胃经的第37个穴上巨虚穴，足阳明胃经的第39个穴下巨虚穴。第四，泻四肢之热八穴，包括“云门、髃骨、委中、髓空”，所对应的针灸穴位是：手太阴肺经的第2个穴云门穴，手阳明大肠经的第15个穴肩髃穴（髃骨），足阳膀胱经的第40个穴委中穴，督脉的第2个穴腰俞穴（髓空）。第五，泻五藏之热十穴，包括“五藏俞傍五”，所对应针灸穴位是：肺俞之旁的魄户穴；心俞之旁的神堂穴；肝俞之旁的魂门穴；脾俞之旁的意舍穴；肾俞之旁的志室穴。都是来自足太阳膀胱经穴（表4-5-1）。
表4-5-1 热病五十九俞穴表
人体的热病主要原因有二：第一，外感风寒表证，营卫被风寒所郁滞而发热。第二，发热由于在体内脏腑经络的气血郁滞，古人云：“气有余便是火。”所谓气有余是相对的，气不是绝对的有余，而是因为气郁不畅，或者气逆于上这种局部的相对有余。气以通畅顺降为常，如果气行不畅郁滞于局部，或者气降不顺反而逆于上都可以生热，形成热病。
根据经文《素问·天元纪大论篇第六十六》中的“君火以明，相火以位。”理论，正常来说世间的火可以分为两种，一种是君火，一种是相火。君火在上带给世间以光明，在人体是指心火主神明；相火在下、在内带给世间万物以热量、能量，在人体则是指藏于五脏内部的精所化生的气。君火在上以相火为根，相火在下以君火为本，君相之火相互牵制，相互平衡，就表现出“君火以明，相火以位”的祥和安宁的景象，也就是阴阳平衡之象。
如果气郁不行，气逆不降可以表现为热证。这里的气逆于上也是属于相火不藏而逆于上。一般来说，相火以藏为顺，只有藏于人体下部、五脏内部，相火才能起到温里、补充能量的作用。打个比方，我们出外野营的时候要自己烧火做饭，如何才能又快又节省燃料做好饭呢？这个火的准备很重要，当火准备好了，开始煮饭时我们都知道，火一定要放在锅的下面，饭才能做熟，如果把火放在锅的上面，饭就很难做熟了，不但饭做不熟而且这个火还会成为邪气，这就是相火妄动的原理。相火的位置很重要，藏于内就是精，而发于外将成为邪气，所以《黄帝内经》曰：“相火以位。”从这个例子也可以看出热象的表现主要是在表、在上、在阳位，清热的穴位也多在此。这就是《素问》五十九热俞穴的主要位置所在。
气郁于头部而发热，用头顶五行穴位，解郁清热从上。头为诸阳之会，阳气逆于上多指在头部，尤其是肝郁生风、肝阳上亢的病症，大部分的气逆最终郁滞于头顶部。病人表现为头顶痛、头晕、耳鸣等症，治疗方法是泻头部阳热之气，选用头部五行穴位，直接从局部解郁清热。
胸部有热主要来自肺热气逆，胃腑气不降而上逆，膀胱经气不降而郁于上。临床表现为咳嗽、胸痛、胸满以及肩颈部的疼痛肌肉紧张等。治疗选用膀胱经的大杼、风门，肺经的中府，胃经的缺盆等，这些穴位都居胸腔的上部，也是肺胃之气逆于上所郁滞的部位，针刺这些穴位可以从局部解郁泻胸中之热。
胃中之热主要来自胃腑之气，胃气不降而上逆，小肠、大肠之腑气不降而逆于上等，治疗胃热首先要通利大小肠，同时还要降胃气，六腑以通为顺。《黄帝内经》强调通利大小肠腑气主要选用其下合穴，大肠的下合穴是上巨虚，小肠的下合穴是下巨虚。降胃气用胃的下合穴足三里。“胃为水谷之海，其输上在气冲，下在足三里”，因此，气冲配合足三里也是治疗胃气不降的要穴。
四肢之热主要发生在四肢南端，我们之前谈过，四肢是六经所在部分，六经连接南北，四肢的北端为手足掌心，四肢的南端是四肢与躯干相连接的部位，上肢是肩关节，下肢是髋关节。四肢之热应该集中在其附近。《素问·水热穴论篇第六十一》选用肺经的云门与大肠经的肩髃泻上肢之郁热，而选用膀胱经的委中和督脉的腰俞泻下肢之郁热，腰俞是下肢的南端，委中是膀胱经的下合穴也是清利腰背部郁热的要穴。
五脏之热主要源于五脏之精化气太过，其原因多是由于阴虚不能藏精所致。五脏之热的外在表现主要是神浮而不降，神在上以精为其根，因此，五脏之热的外在表现应该是气郁在其神府，其所处位置是五脏背腧穴旁开1.5寸。它们是肺藏的魄户、心藏的神堂、肝藏的魂门、脾藏的意舍、肾藏的志室。针刺五脏之神府可以解郁泻五脏之热。
所有这些治疗都是局部取穴以解郁清热，泻热从其气郁滞的部位，由于热郁相对比较集中，泻热效果很好。这些治疗方法都不是针对其病因的，好像不符合中医整体治疗思想，其实除了有五十九热穴以外，还有五十七水俞，水俞所针对的病症多是由于五脏之精的异常造成的，而五十九热穴则集中在病症的标象，两者相互配伍也是标本同治的典范之一。
《黄帝内经》中关于五十九俞穴的内容还不止《素问》篇中这一组，在《灵枢·热病第二十三》中还有一组：“所谓五十九刺者，两手外内侧各三，凡十二痏。五指间各一，凡八痏，足亦如是。头入发一寸旁三分各三，凡六痏。更入发三寸边五，凡十痏。耳前后口下者各一，项中一，凡六痏。巅上一，聪会一，发际一，廉泉一，风池二，天柱二。”关于这组穴位张介宾有注解，也给出了穴位的名字，可供参考。下面就《黄帝内经》的学习谈一点体会，总结一下，这些穴位可以分为以下几组：
第一组，手之两侧各3穴，应该是在手太阴肺经的井、荥、俞穴，以及手太阳小肠经的井、荥、俞穴，两组穴相同，均可以清热，临床上也很常用。共12个穴。
第二组，五指间各1穴，两侧共有8穴，应该是指现代针灸穴位中的经外奇穴的八邪穴，之所以这样认为原因是这些穴位包括了一部分荥穴，“荥主身热”，从八邪的名字来看也有清热祛邪的作用。这些穴位与荥穴在同一条纬线上，前面我已经讲过，同一条纬线的穴位其所处的季节是一致的，因此，这些穴位同样都有清热作用，不同的是荥穴清热是在经脉所经过的部位，而经外奇穴清热则没有固定部位。八邪穴在临床上也是很常用的一组祛邪解郁清热的穴位，主要清利在头面部的郁热。
第三组，五趾之间各1穴，两侧共有8穴，应该是指现代针灸穴位中经外奇穴的八风穴，主要功效是清解下肢及身体躯干上的郁热，道理同手上的八邪穴。八邪穴祛邪清热从上、从表，多是实证，八风穴清热从下，多是从其根。
第四组，头入发1寸旁3分各3穴，共6个穴，与现在针灸书上针灸穴位有出入，一般穴位都是入发际半寸，应该与胆、膀胱、胃经的穴位相关。主治头顶郁热。
第五组，更入发3寸边5，两侧共10个穴，应该是在头顶膀胱经靠后的五穴。
第六组，耳前后口下者各1，项中1，两侧加上中间共6个穴，主要用于清头面部热。
第七组，巅上1，聪会1，发际1，廉泉1，风池2，天柱2。发际有前后所以有两个穴，这组穴位共9个，也是清解头颈部的热邪郁滞。
7组穴位加起来一共59个穴位。《灵枢》当中的五十九穴主要分布在人体两个部位，一个是头顶、面部、颈部，一个是四肢末端。头部穴位主要是清热从气郁的标部，手足的穴位主要清热从其本。《素问》中的五十九穴与之不同，其主要是分布在身体各个部位的南端，穴位也选在相应的部位，但都以解郁泻热从其标为要。就我的个人临床经验来看，两个五十九热穴在临床上非常实用，应用很广泛，尤其《黄帝内经》反复强调针刺的优势是清热。这两组穴位不但指出了治疗热病的各种穴位，还通过这些穴位的功能主治，揭示出很多热病的病机，对理解针灸治疗的方法，以及对疾病的诊断都有很大帮助。临床上更为方便使用的是《灵枢》的五十九热穴，不过《素问》的五十九热穴也是常用穴。
《黄帝内经》中关于各种热病的治疗有很多，这里举一些比较典型的例子：
1．督脉主一身诸阳，针刺督脉以泻热，针刺不同椎下的穴位以泻五脏之热。《素问·刺热论篇第三十二》：“热病气穴：三椎下间主胸中热，四椎下间主鬲中热，五椎下间主肝热，六椎下间主脾热，七椎下间主肾热，荣在骶也，项上三椎陷者中也。”
2．《灵枢》五十九刺的临床应用：《灵枢·热病第二十三》中说：“热病三日，而气口静、人迎躁者，取之诸阳，五十九刺，以泻其热，而出其汗，实其阴，以补其不足者。”由于人迎脉躁动，热在阳经，治疗用五十九刺泻热，这些穴位主要手足的八风与八邪穴，以及在头面部泻热。
3．针刺热病的9个禁忌证：《灵枢·热病第二十三》中说：“热病不可刺者有九：一曰：汗不出，大颧发赤哕者死；二曰：泄而腹满甚者死；三曰：目不明，热不已者死；四曰：老人婴儿热而腹满者死；五曰：汗不出呕下血者死；六曰：舌本烂，热不已者死；七曰：咳而衄，汗不出，出不至足者死；八曰：髓热者死；九曰：热而痉者死。腰折，瘛疭，齿噤也。凡此九者，不可刺也。”
3．如何治疗厥心痛？《灵枢·厥病》：“厥心痛，与背相控，善瘈，如从后触其心，伛偻者，肾心痛也，先取京骨、昆仑，发针不已，取然谷。厥心痛，腹胀胸满，心尤痛甚，胃心痛也，取之大都、大白。厥心痛，痛如以锥针刺其心，心痛甚者，脾心痛也，取之然谷、太溪。厥心痛，色苍苍如死状，终日不得太息，肝心痛也，取之行间、太冲。厥心痛，卧若徒居，心痛间，动作，痛益甚，色不变，肺心痛也，取之鱼际、太渊。”
所谓厥心痛，从其临床表现的症状来看，很像西医的心绞痛病症，心绞痛是由于心脏动脉梗阻所引起，中医认为是由于寒凝心脉，心脉瘀阻而疼痛，最后可以形成心窍闭塞等症状。经文中所选的穴位多集中在阴经荥穴和原穴上，是因为荥穴可以清热，引阳归根，引气下行，原穴可以补充五脏原气，温行经脉，缓急止痛。临床上阴经的原穴与荥穴经常配伍，引原归经，又可以缓急止痛，是一个非常好的穴位组合。常用的有行间配太冲，然谷配太溪，太白配大都，鱼际配太渊，劳宫配大陵等。
本文摘自《闯关记我的《黄帝内经》觉悟之旅》
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作者：朱燕中
编辑：釋慧祥