林兰教授治疗糖尿病周围神经病变经验探讨

糖尿病周围神经病变是糖尿病最常见的慢性并发症之一,主要表现为四肢远端的感觉、运动障碍,肢体发麻、挛急疼痛,肌肉无力、萎缩,腱反射减弱甚至消失。1文献综述中医学对于糖尿病周围神经病变并无统一命名,医家们根据其发病机理、临床表现,多将其称为“消渴痹证”、“血痹”、“络病”、“消渴汗证”、“消渴病痹痿病”、“消渴痛证”、“消渴脉痹”等。

1.1病因病机在病因方面,普遍认为消渴病日久失治、外感六淫、饮食失宜、五脏偏废是引起本病的主要病因；病机方面,多责之于气阴两虚、痰瘀痹阻、阳虚寒凝、多因素共同作用等,其中血瘀证贯穿始终,在本病的发生、发展过程中起到重要作用。

1.2治疗在治疗方面,多采用分型论治、分期论治及根据主要症状进行治疗；遣方用药时多使用活血化瘀药、补虚药,采取以益气活血化瘀为主的手段治疗糖尿病周围神经病变；近年来部分学者对经方治疗本病进行了临证实践和研究,取得了较好的疗效；

单味中药的研究显示,

银杏叶、黄芩、黄芪、灯盏花、川芎、水蛭、姜黄、延胡索、丹参等提取物可以从抗氧化、抑制醛糖还原酶、营养神经、扩血管、止疼等方面对本病的治疗起到一定的疗效；此外,针灸、按摩推拿、中药泡洗外治等具有传统中医特色的治疗手段在治疗本病时也起到了很好的作用。

2经验整理林兰教授认为糖尿病周围神经病变属于消渴病的继发病变,临床上以麻、凉、汗、痛、痿为主要特点,基本符合“痹证”的表现,命名为“消渴痹证”较为合适。2.1病因病机认识本病的发生与消渴病失治误治、禀赋不足、饮食失宜、情志失调、劳欲过度和起居不慎等密切相关,认为痹证的发病是在消渴病气阴两虚的基础上,阴虚内热,耗气伤津迁延日久,致虚、致瘀,最终出现气血阴阳亏虚、瘀血痰湿闭阻经络而成的。因此消渴痹证的病机以气血亏虚为本,瘀血、痰湿、气滞闭阻脉络为标,虚实错杂,其中血瘀这一病机贯穿于本病的始终,其病位涉及到肌肤、经络、五脏。

2.2辨证论治在本病的辨证论治方面,林兰教授根据其病因病机、临床表现的不同,将消渴痹证分为气阴两虚、脉络瘀阻,阴阳两虚、寒湿闭阻,肝肾阴虚、筋脉失养和脾胃两虚、痰瘀交阻四型来进行辨证论治,其中气阴两挟瘀是本病的最基本证型。

①气阴两虚、脉络瘀阻者,以益气养阴、活血化瘀为主要治则,方选基础方合糖痛方加减,主要药物包括太子参、麦冬、五味子、丹参、川芎、红花、桃仁、土鳖虫、赤芍、黄芪等；②阴损及阳、寒湿闭阻者,以益气养阴、温经散寒除湿为主要治则,方选基础方合黄芪桂枝五物汤合独活寄生汤加减,主要药物包括黄芪、桂枝、白芍、独活、桑寄生、秦艽、细辛、防风等；③肝肾阴虚、筋脉失养者,以益气养阴为前提,治宜补养肝肾、活血通经,方选基础方合六味地黄汤合四物汤加减,主要药物包括五味子、酸枣仁、柏子仁、生熟地、山萸肉、当归、白芍、川芎、牛膝等；④脾胃两虚、痰瘀交阻者,以益气养阴为前提,治宜健运脾胃、化痰通痹,方选基础方合参苓白术散合茯苓丸加减,主要药物包括茯苓、枳壳、半夏、党参、白术、白扁豆、薏苡仁、山药、莲子、桔梗等。

2.3用药经验临床上林教授常以益气养阴、活血化瘀的自拟基础方为基础,再根据病人实际进行辨证加减。

对于伴有汗出异常者常予黄芪、防风、白术益气固表止汗,桂枝、白芍调和营卫、通达四肢；手足刺痛明显者常予白芍、甘草缓急止痛,三七、川芎、土鳖虫、地龙活血行气止痛；四肢麻木、发凉者常予当归、白芍补血敛阴,桂枝、姜黄温通经脉；手足痿弱无力者常予杜仲、牛膝、熟地、当归补肝肾阴、强筋健骨。

通过两年来的跟师学习及对其病案的仔细分析,笔者发现,林兰教授遣方用药颇有特色,以药物剂量小,作用专一为特点,既尊重原方思路,又根据自身临床经验化裁,因病选药、病证结合、因症用药；用药谨慎,组方精巧,善用药对,相须为用,增强药效；提倡内服外洗配合,内服调理脏腑,平和气血阴阳,外洗直接作用在病变部位,起效快,副作用小。据此总结林教授治疗糖尿病周围神经病变的学术思想,以求丰富中医药治疗本病的理论,启迪临床诊疗本病的思路。...