一例感冒后打呼噜案

今日头条：中医林佳明

荔枝微课:中医林佳明

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作者:广西钦州市中医医院脑病科二区，林佳明

今天是我中医日记的第1093天。

患者为6岁的小孩，很可爱，主要是打呼噜流鼻涕一个月了。

1个月前出现鼻塞，流涕，打呼噜，反复在当地治疗，症状改善不明显，遂来诊。

鼻塞，流涕，夜间打呼噜，汗出，易感冒，体质虚弱，舌质淡水滑舌，苔白，脉沉细。

考虑外邪里饮，太阳太阴合病。

生姜10g，赤芍10g，大枣10g，甘草6g，茯苓15g，白术10g8月3日:二诊，鼻塞，流鼻涕好转，打呼噜，无咳嗽咳痰，舌淡苔白，脉沉细，守上方加半夏10g，厚朴10g。8月22日三诊:已经与我明显的症状，打呼噜很少，舌淡苔白，脉沉细，继续服用5剂。本例患者开始表现为外邪里饮，水饮上冲，用的是桂枝去桂枝加茯苓白术汤。打鼾俗称打呼噜，主要是由于睡觉时呼吸道阻塞或狭窄导致呼吸道阻力增加，进而使得经过呼吸道的空气流动受阻，引发了咽喉部软组织振动发出响声，即鼾声。

打鼾常见于男性及肥胖人群，鼾声过大可导致伴侣无法入睡，严重时可影响第二天的精神状态，导致白天疲乏困倦。

小孩肥胖，一个小胖墩，挺可爱的，可能由于感冒引动了里饮，里饮上冲，出现了打呼噜。

桂枝去桂加茯苓白术汤亦是用生姜来解表的。

伤寒论解表剂，有麻黄汤类方，桂枝汤类方，还有一类由生姜剂为代表生姜剂，这不难理解，大家刚开始感受风寒感冒后，都会用生姜红糖水来发发汗，这也是生姜剂运用。

这一条应与第82条对比看。

这两条都是讲的太阳病，但不是单纯的太阳病，而是外邪内饮的太阳病，只用发汗药，其表是不能解的，只会造成津液伤耗，津伤重者，有可变为少阴太阴合病的真武汤方证。

真武汤方证和桂枝去桂加茯苓白术汤方证，都是由外邪内饮的太阳病变化来，即本是外邪内饮的太阳病，服桂枝汤或下之，其变证可有二:

其中津伤重而陷于少阴，则须真武汤解表利饮，因津虚甚，故不能用桂枝发汗，而只能用生姜发汗，又因陷于阴证，故还必伍以附子温阳发汗。

另一一种情况是，本来是外邪内饮的太阳病,用桂枝汤发汗、或用下法等错误的治疗，病当然不愈，“仍头项强痛、翕翕发热、无汗”是表不解的表现。

文中前已明示“服桂枝汤或下之”,津液大伤，但津伤不如真武汤方证严重，未陷于阴证，未变成真武汤方证，而变为桂枝去桂加茯苓白术汤方证，虽未陷于少阴，但绝不能再用桂枝发汗了，只能用生姜微发汗解表，去桂枝是正确之举。

原来就是桂枝解表，生姜解表区别，再结合82条，20条，来反复读，就会更有不同的收获，此患者也是运用其他解表方法后，表并没有解，因为里有水饮，水饮上冲得厉害而打呼噜，这时假如不从六经来问诊的话，患者会认为轻微鼻塞流涕不碍事，但对于我们来说，确是一个极其重要的信息，这个轻证的表，虽然患者没有用桂枝汤或是下法，但也是反复用了感冒药，好得体质还甚虚衰，没有陷入少阴，患者以打呼噜，流鼻涕为主证，通过化水饮轻微的解表而得以解决。

在回过来28条，再次体会，这样的精妙绝伦的讲述:

服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。

上六味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，小便利则愈。

本云桂枝汤，今去桂枝，加茯苓，白术。

敲重点:煎煮方法后，小便利则愈。

辨证要点:太阳太阴合病，外邪里饮，表未解而水饮内停，临床中常见各种急慢性疾病，荨麻疹，头晕，头痛，失眠，咳嗽，鼻炎（特别是鼻炎，大家可以临床中运用，当然是要按照六经辨证的）。

林佳明，广西钦州市中医医院脑病科二区（中医经典病房)主任，副主任医师，医院首届名中医，胡希恕经方医学钦州传承基地负责人，老年大学保健班教师，广西医师学会脑病专业委员会副主任委员。

师从全国著名老中医李可的亲传弟子广东省名中医阮永队教授。

跟随经方大师冯世纶教授学习经方，参加第17期经方传承班学习，之后一直践行经方。

全国名老中医董少龙教授、黄李平教授，广西名中医姚宝农教授的学术继承人。

北京归来后一直从事六经经方辨证传承工作，目前与利城老师已经开展了12期初级经方传承班，学员来自全国各地，利用周末在老年大学、基层开展经方义诊工作，深受百姓欢迎，崇尚仲景医学，六经辨证，运用经方治疗常见病、多发病，做经方一代传人。

林利城，钦州市中医医院脑病科二区（中医经典病房）副主任，主治医师，研究生学历，医院首届名医，师承首都国医大师、经方大家冯世纶教授、贺氏火针传承人贺林教授，是姚宝农广西名中医传承工作室负责人，胡希恕经方医学钦州传承基地负责人。

曾到中山大学一附院东院眩晕中心和中南大学湘雅二医院神经内科进修学习。深入研究仲景经方与火针、黄帝内针，善于中西结合、针药并用治疗中风偏瘫、口眼歪斜、头痛眩晕、焦虑失眠、健忘痴呆、耳鸣耳聋、肩臂腰腿疼痛麻木等各种疑难疾病。

就诊地址:广西钦州市中医医院脑病科二区