【王长红:三部六病-咽痛的临床治疗】

来源 | 王长红

本文是我关于热证咽痛的治疗经验,热证的咽痛在基层临床中占90%以上,常用处方按临床症状分以下几类:

1.鼻塞流涕咽痛,处方:葛根麻黄汤。

鼻塞流涕重,咽痛重,咳嗽,发热,有气管炎或者肺炎病史的,用葛根麻黄汤加味(葛根麻黄汤即葛根加麻杏石甘汤)。咽痛加板蓝根、金银花;鼻塞流涕加薄荷、苍耳子;咳嗽加沙参、麦冬、浙贝母、蝉蜕、炒僵蚕,肺炎加黄芩汤;鼻炎病史可以加苍耳子散。

李某,男,5岁4个月,初诊日期2020年7月18日,就诊前一天受凉,昨天晚上鼻塞重流清涕,咽痛,咳嗽,食欲可,大便一日一次可,听诊双肺无异常啰音,咽部红肿,可见涕倒流,舌淡偏红苔薄白,脉浮。

体检:体重18kg  体温 37.3度

处方:葛根麻黄汤

麻黄9g  炒苦杏仁6g  生石膏40g  葛根20g  黄芩6g  金银花6g  板蓝根9g  生甘草6g  瓜蒌9g  薄荷4g  炒苍耳子9g  辛夷6g  沙参8g  麦冬8g  浙贝母6g  炒僵蚕 6g  蝉蜕6g

中药颗粒三付

7月21日复诊:鼻塞流涕基本消失,咽痛消失,咳嗽好转,晨起可闻咳嗽,巩固治疗三付。

2.鼻塞轻,不流涕,咽痛者,用银翘散或者清喉汤加减。

清喉汤为银翘散变方,即银翘散减淡竹叶、淡豆豉、荆芥、牛蒡子加葛根、玄参、郁金而成,清郁热作用加强,临床上治疗小儿手足口时疗效大大提高。

银翘散和清喉汤在临床上可以对症加味,具体:

应用清喉汤治疗咽痛时加减如下:便秘加味大黄或者承气汤;手足口加味生地黄,白茅根,黄芩等等;咳嗽加味麻杏石甘汤;牙龈炎加玉女煎;合并鼻炎加味苍耳子散或者鱼腥草、冬瓜子、木通、霍香等等

王某,男,4岁 6个月,2020年 7月 12日初诊,就诊前一天晚上忽然发热,无鼻塞无流涕,自测体温37.7度,食欲可,平时大便一日一次或者两天一次先干后软,昨天前天大便两天未便,腹部柔软,无腹胀,不咳不喘,偶闻清嗓音,双侧扁桃体有脓斑,舌淡红苔薄,脉浮

检查:体温38.6  体重19kg

处方:清喉汤

葛根30g 薄荷4g  连翘6g  桔梗 6g 金银花6g  玄参6g  郁金 6g 芦根 6g 生甘草4g炒枳壳6g  丹皮6g  大黄1.5g

三付  中药颗粒

电话回访,一付热退,三付痊愈

3.无鼻塞无流涕,外感症状不明显时,可以用柴胡类方加味生石膏治疗,或者清喉汤治疗。

柴胡类方加味生石膏,生石膏宜量大。依据大便情况,大便干燥或者数日一行,腹部胀满有压痛用大柴胡汤加味生石膏;大便正常或者大便两天一次,但是腹部柔软(或喜按)用小柴胡加生石膏;大便正常,但是经常腹痛,或者饮食生冷腹痛的,或者大便稀的患者用柴胡桂枝干姜汤加生石膏。柴胡桂枝干姜汤在应用中,干姜剂量不可太大,有时腹泻重可以加味葛根

吴某,男,年龄4岁 2020年7月20日初诊

自述昨天开始咽部不适,今天早上喷嚏未见流涕,咽痛,不咳不喘,有肠系膜淋巴结炎病史,近几天无腹痛,体胖,食欲可,有口臭,昨天中午大便至今未便,平时大便一日一次可,咽部红赤肿大,舌淡红苔薄黄,脉浮

体重24kg  体温37.2

处方:小柴胡汤加生石膏

北柴胡18g  姜半夏9g  黄芩9g  党参9g  生姜9g  大枣9g  生甘草9g  生石膏45g

中药颗粒三付

4.这一次想重点讨论一种比较少见的寒热夹杂性咽痛,这一种咽痛应用附子类热药加重,清热药亦加重。临床症状如下:双侧扁桃体有雪花样薄白脓斑;鼻塞或者未见鼻塞;流涕或者不流涕;咽部淡红或者淡白;扁桃体色淡红或者淡白,扁桃体1度或者2度肿大;大部分不发热,有时发低热,一般不超过39度。以上清热方剂应用方子无效,附子类应用后症状加重,甚则继发高热。半年来,我一般用越婢汤治疗,疗效非常好。

病例—

王某,女,30岁,初诊日期 2020年 4 月15日

主诉:咽部疼痛,发热37.2度一天来诊。

现病史:患者反复咽痛病史十余年,平均1—2个月1次,平时易感,感冒即诱发,发作时双侧扁桃体肿大化脓,输液和口服抗生素无效。十余年来反复应用银翘散、桑菊饮、清喉汤、葛根麻黄汤等等清热方剂后,发热持续不退,咽痛不能好转;应用附子类方后体温由低热变高热,咽痛加重,脓斑由小面积薄白变大面积黄厚。每一次发病均中药西药同时应用,配合穴位点刺放血,7—10天才能痊愈。

刻下症:轻度鼻塞,流清涕少许,咽痛重,口干不重,无口苦,偶尔咽痒,不咳,食欲一般,大便2—3天一次干,冬天四末冷,不喜饮食生冷,少量饮食生冷无不适,小便可,无夜尿,很少出汗

查体:咽部淡红,双侧扁桃体淡红2度肿大,双侧有雪花状薄白小脓斑覆着,舌淡红苔薄白,脉浮细

处方:越婢汤

麻黄12g 生石膏60g 生姜9g 大枣12g 生甘草8g 大黄3g

中药颗粒  三付

三付电话随访痊愈

病例二

王某,男,一岁  28天,2019年 8月 24日初诊

主诉:发热两天,哭闹时看见咽部疱疹一天。

现病史:轻度鼻塞合并发热两天,哭闹可见咽部疱疹一天,口服西药退热反复发热,有肺炎住院病史,有肾炎住院病史。

刻下症:轻度鼻塞,未见流涕,不咳不喘,饮食可,混合喂养,白天汗不多,晚上睡眠汗多,平时大便一日一次,昨天一天未便。

查体:咽部淡红,有疱疹,扁桃体正常,体温:39,体重:9kg

处方:清喉汤

葛根10  郁金6  玄参6  金银花4g  连翘4g     淡豆豉 4g 薄荷4g  桔梗4g  芦根4g   生甘草3g

中药颗粒两付

8月 26日复诊:肌肉注射退热一次,口服布洛芬汗出热退数次,今天早上再次发热来诊。鼻塞流涕清,偶尔咳嗽,睡眠可,大便一日一次可,咽部淡红,疱疹依旧少许,扁桃体未见肿大,舌淡红苔薄

处方:越婢汤加味

麻黄4g  生石膏20g  生姜6g  大枣6 g 生甘草4g  桂枝4g  蜜紫菀4g  白芍6g

中药颗粒  三付

电话随访,一付热退,三付痊愈

通过高级班培训一年来,对《伤寒论》了解的越来越多,临床应用方子也逐渐多样化,对阳虚和寒热错杂病的治疗越来越轻松。感谢马文辉师父和赵卫星师伯的教导!

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