五苓散对大便的双向调节作用 --- 腹泻

中医书友会第2111期

I导读：小便不利亦有因汗、下之后内亡津液而致者，不可强以五苓散利之？五苓散中药味何种剂量时化气行水作用最强？使用五苓散李老有自己的体会。

五苓散对大便的双向调节作用

作者/李培

一、用方心法

五苓散为医圣张仲景所创，见于《伤寒论》和《金匮要略》，历代医家都很重视对本方的研究，应用十分广泛：无论有无表证，只要辨证为气化不利，水湿内停，均可用本方加减。余在临床中发现，用五苓散治疗泄泻或便秘，具有很好的双向调节作用。

1、温阳化气，健脾止泻

有医家认为：五苓散的病机是气化不利，水津不布，凡水津亏损所致小便不利者，不能使用本方。如吴昆曰：“小便不利亦有因汗、下之后内亡津液而致者，不可强以五苓散利之。”针对这种观点，笔者就“泻下伤津，小便不利”能选用五苓散治疗的机理，谈谈自己的体会。

第一，五苓散证本身就存在损伤津液的因素：汗出伤津者，如“发汗后大汗出”（《伤寒论》71条），“发汗已"（《伤寒论》72条），“汗出而渴”（《伤寒论》73条），“中风发热，六七日不解而烦”（《伤寒论》74条，伤寒中风多有汗出，加之发热六七日不解必伤及津液）；因下而伤津者，如“本以下之，故心下痞”（《伤寒论》156条）；病霍乱吐下伤津者，如（《伤寒论》386条，将五苓散用于霍乱病，尽管古代霍乱与现代霍乱不尽相同，但其吐泻并作，必定会引起津液不足）。皆以五苓散治之可为其佐证。

第二，从五苓散的药物组成来分析：一方面通过泽泻配伍健脾的白术、茯苓，既能健脾，促进水湿运化，又能增强利水渗湿的作用，通过分利法，实现了“利小便，以实大便”，也体现了张子和“陈莝去而肠胃洁”的治疗方法。如理血剂生化汤的治法是化瘀生新，依据是“瘀血不去，新血不生”；同样，用五苓散治疗泻后局部津液不足，可称为“浊液不去，新津不生”。

另一方面，方中的桂枝温阳化气，既能促进水津四布，又能恢复肾的气化作用而止泻，化气行水，润燥通便。

2、化气行水，润燥通便

便秘一症，临床常见三种类型：一是肠胃积热，方用承气汤类；二是传导无力，用补中益气汤类；三是气化失司，水津不布，肠道失润而大便干结，用五苓散类。

用五苓散治疗便秘，尤其要注重询问患者的小便情况：次数多不多，每次尿量多不多等。量次数多且尿少这一点十分重要，因为有的患者以便秘就诊，虽然存在小便不利的表现，但已经习以为常，或者认为小便不利与便秘没有关系。医生如果不问，患者是不会自己讲小便情况的。此外，还需注意患者的舌象，以提示水湿之象的淡胖舌为使用要点。

二、验案举例

秦某，女，20岁。2002年3月10日就诊。两天前出现水样便，3-5次/日，伴有恶寒发热，体温36.9℃，背部冷汗出，黏滞不爽，口干欲饮，饮后欲吐，纳减，小便短少，舌淡胖苔薄白，脉浮。证属外感风寒，水蓄膀胱，气化不利。宣通化气，祛风散寒。

处方：泽泻25g 猪苓15g 茯苓15g 白术15g 桂枝10g   2剂，每日1剂，水煎服，日3次。嘱患者饮暖水以补津，少量频服。

服药1剂后，腹泻止，恶寒发热减轻。2剂后，诸症皆除，病愈。

按：本例辨证的着眼点在于：恶寒发热，小便短少，口干欲饮，饮后欲吐，舌淡胖。舌淡胖，乃因风寒表邪随经入腑，气化失司，水津不布之征象。用五苓散通阳化气，祛风散寒的同时，患者饮暖水以补津，少量频服，也是治疗的关键步骤。因服用五苓散行津布津的同时，多饮暖水，饮入之水不仅不会停积，反而会随饮随布，敷布周身，这正如补气宜配行气，补血常配活血的道理一样，在多饮水以补津的同时，配以五苓散化气行津，本例之收效与处方剂量是否严格按照张仲景原方剂量的比例有关：泽泻：猪苓：茯苓：白术：桂枝=5：3：3：3：2。使用经方之秘在于剂量，相同的药味因剂量不同，则将组成功效不同的方剂。若辨证无误，经方之效与不效，就取决于药物剂量。笔者通过大量临床病例的观察，发现五苓散的剂量以仲景原量使用，化气行水的作用最强。