肿瘤患者贫血非小事，切勿「随意补补」就完事
邱立新，就职于复旦大学附属肿瘤医院肿瘤内科。主要从事胃癌、肠癌等恶性肿瘤的化疗、靶向治疗、免疫治疗和研究。创办了肿瘤科普公众号“邱立新医生（qiulixinyisheng）”。
在International Journal of Cancer、European Journal of Cancer等发表SCI论文65篇，累计影响因子约300 分，其中第一或并列第一作者SCI论文40篇，累计影响 因子约180分。副主编《赢在论文*术篇》、参编《实用循证医学方法学》。负责国家自然科学基金、中国临床肿瘤学科学基金等。获得教育部科技进步二等奖、上海市医学科技进步奖三等奖、上海医学院首届青年学者论坛二等奖等 。
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我国约80%患者发现恶性肿瘤时已是中晚期，在恶性肿瘤发生发展的过程以及治疗的过程中，大部分的患者都会经历一系列的并发症，造成患者痛苦、致残、致死的最主要原因也是这些并发症。较为常见的肿瘤并发症有很多，比如疲乏、疼痛、胃肠道反应等，有一个并发症，是医生非常重视，而患者们却不太了解的，那就是：肿瘤相关性贫血。肿瘤相关性贫血（cancer related anemia，CRA）主要是指肿瘤患者在其疾病的发展过程中以及治疗过程中发生的贫血，是恶性肿瘤常见的伴随疾病之一。肿瘤相关性贫血不仅仅会影响患者的生活质量，而且由于组织缺氧会使患者出现放疗或化疗抵抗，从而对预后产生负面影响。
贫血的概念想必大家都不陌生：贫血是指外周血中单位容积内红细胞数减少或血红蛋白减低，当低于正常范围下限时则不能对周围组织器官充分供氧，这将引发一系列的症状，甚至导致进一步的器官病变，这一临床综合症被统称为贫血。不瞒您说，邱医生小时候挑食，也贫血过，医生说「多吃点有营养的，补补」。所以，相信一般人对于贫血的观念就是「小事，补补就好」。
那肿瘤相关性贫血（CRA）也是「补补」就会好吗？当然不是。
造成贫血的原因有很多：
红细胞内在缺陷或外在因素导致红细胞破坏过多；
造血干细胞数量减少或质量缺陷，骨髓无效造血；
造血微环境及调节因子异常；
造血物质缺乏（饮食不足导致铁摄入减少、妊娠期导致铁需求大大增加等）；
肿瘤放射或化学治疗造成造血干细胞损伤；
肿瘤骨转移引发骨髓造血细胞减少......
非肿瘤患者人群中最常见的就是由于膳食不均衡导致铁、叶酸、维生素B12 摄入不足而引发的贫血，对于这类贫血，的确是补补就好。但是对于肿瘤患者而言，要解决肿瘤相关性贫血（CRA）的问题，却不是轻易补补就行。
引起肿瘤相关性贫血（CRA）的主要因素包括以下方面：
➤ 肿瘤自身因素
包括肿瘤相关出血、手术失血、免疫性或非免疫性溶血、骨髓受肿瘤浸润等，机体营养吸收障碍、营养缺乏、铁代谢异常、肾脏功能损伤以及肿瘤相关的各细胞因子（比如炎性因子）对骨髓造血功能的影响......
➤ 长期、多种肿瘤治疗
如化疗的骨髓抑制作用、肿瘤放射治疗等。化疗药物可促进红系细胞凋亡，肾毒性药物的使用（如含铂类的方案）能够损伤肾小管细胞，造成肾脏损害，导致内源性EPO减少而引起贫血。某些靶向药物也会诱发贫血，如酪氨酸激酶抑制剂的代表药物吉非替尼，在治疗肿瘤的同时也有可能引起患者出现肿瘤相关性贫血......
根据影响因素不同，将肿瘤相关性贫血分为两类：
（1）非化疗相关CRA
多数情况下这一类型的贫血为低增生性、正常红细胞性、正色素性、血清铁和转铁蛋白饱和度降低，而血清铁蛋白正常或升高。肿瘤相关炎症引起的贫血在临床检查上，通常没有特异性，无法辨别引起贫血的特异性原因，因此临床实践中在排除其他可引起贫血的原因之后，需要考虑是否由炎症引起的贫血。
（2）化疗导致的贫血
化疗和放疗导致的骨髓抑制也是引起肿瘤相关贫血的主要原因。化疗药物及其相互联合应用能促进红系细胞凋亡，也可能造成肾脏损伤，损伤肾小管细胞导致内源性促红细胞生成素（EPO）减少而引发贫血。
临床上一般用血红蛋白浓度（Hb）来判断是否贫血，肿瘤患者与正常人的贫血分级不采用同一个标准。肿瘤患者贫血严重程度将按血红蛋白值不同进行分级，不同的分级对应着不同的治疗策略。美国国立癌症研究所（national cancer institute，NCI）、世界卫生组织（WHO）和中国标准见下表，其中欧美国家大多采用NCI贫血分级标准，中国的指南也基本上采用NCI标准。
|
级别 |
NCI （Hbg/dL） |
WHO （Hbg/dL） |
中国 （Hbg/dL） |
|
0级（正常） |
正常值* |
≥11 |
正常值* |
|
1级（轻度） |
10.0～正常值* |
9.5～10.9 |
9.1～正常值* |
|
2级（中度） |
8.0～10.0 |
8.0～9.4 |
6.1～9.0 |
|
3级（重度） |
6.5～7.9 |
6.5～7.9 |
3.1～6.0 |
|
4级（极重度） |
＜6.5 |
＜6.5 |
＜3.0 |
|
注：*男性＞12g/dL，女性＞11g/dL |
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肿瘤相关性贫血的症状
不同的肿瘤类型和分期的患者，出现肿瘤相关性贫血的概率不同，在淋巴瘤、肺癌、妇科和生殖泌尿系肿瘤患者中贫血发生率达60％，在多次接受化疗和放疗的患者其贫血发生率高达70％～90％。出现肿瘤相关性贫血时，各个患者有不同的症状。
一般轻度贫血的患者，无任何不适，正常生活不受影响；
当患者出现中度的肿瘤相关性贫血时，因身体各脏器需要心脏不停的泵血供给氧气，心脏的负担加大，所以心率加快，表现为心慌、心悸；
重度贫血的患者，心率升高，部分患者的心率甚至可超150次/分，重度心慌，浑身乏力，还会有呼吸系统症状（喘气困难）、消化道反应（厌食、无食欲、适量减小）等。
肿瘤相关性贫血的治疗
常见的方式包括：输血治疗和促红细胞生成素类药物治疗
输血治疗
输注红细胞或全血是治疗CRA的主要方法之一，可以依照患者的实际情况选择输入全血、红细胞或者是其他血制品。其主要优点是起效快，可迅速升高血红蛋白水平，但是随之而来的缺点也很多，包括：过敏、感染、免疫抑制、血容量增大、铁负荷过重、血栓风险等。
所以，原则上不主张输血作为肿瘤患者纠正贫血的首选治疗手段，仅当血红蛋白（Hb）<6.0 g/dL或临床急需纠正缺氧状态时可考虑输血治疗；或EPO治疗无效的慢性症状贫血以及恶性肿瘤发生大出血（消化道出血、肺出血、肿瘤出血）造成贫血或休克时可考虑输血治疗；或者合并有心脏病、慢性肺疾病或者其他脑血管病变的无症状性贫血患者。
促红细胞生成素（EPO）
促红细胞生成素（EPO）是临床上最常用的药物，促红细胞生成素是由健康人的肾脏分泌的一种内源性的激素，主要的生理作用就是促进红细胞的生成。使用EPO治疗CRA的优点在于该治疗可用于门诊患者，而且符合人类自身的正常生理，耐受性好，能显著改善患者的生活质量，减少患者的输血要求。缺点在于只有大约2/3的患者有效，且起效慢，一般要在用药后的2～4周才会起效。对于临床医生的要求较高，若目标值不当，会引起血液粘稠，加大血栓风险。从价格方面来说，部分地区使用促红细胞生成素（EPO）成本甚至超过输血，并不经济。
CSCO CRA专家委员会讨论认为，EPO治疗化疗相关性贫血的血红蛋白初始值≤10.0g/dL；认为EPO治疗化疗相关性贫血的血红蛋白目标值为11.0~12.0g/dL。如果超过12.0 g/dL，则需要根据患者的个体情况减少EPO剂量或者停止使用EPO。而原则上，血红蛋白低于8.0g/dL时，不建议肿瘤患者进行化疗治疗。
除了根据患者贫血程度适度采用上述两种重要的治疗方式以外，肿瘤相关性贫血患者日常需注意膳食平衡，也可适当的补充铁剂。一般临床上患者如果出现铁蛋白≤30μm/L，且转铁蛋白饱和度＜20%，就可以考虑补充铁剂了。铁的补充可以给予口服铁或静脉铁，部分试验表明联合促红细胞生成素使用时，静脉铁疗效优于口服。
所以，肿瘤患者如果出现疑似贫血症状一定要高度重视起来，早发现，早治疗，防止出现不良后果。
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