关于肺栓塞
肺栓塞是由于内源性或外源性的栓子堵塞肺动脉主干或分支，引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。肺栓塞引出的肺组织发生坏死的病理改变，称为肺梗死。常见的栓子是血栓，其余为少见的新生物细胞、脂肪滴、气泡、静脉输入的药物颗粒甚至导管头端引起的肺血管阻断。
一、肺栓塞的临床意义
发病率高，在心血管疾病中仅次于冠心病和高血压；
易漏诊及误诊，国内对肺栓塞的警惕率不高，正确诊断率低，漏诊率达80%以上；
不经治疗死亡率高，可高达20%--30%仅次于肿瘤及心肌梗死；
诊断明确并经过积极治疗者，死亡率可明显下降，可下降至2%--8%。
二、肺栓塞的临床表现
肺栓塞的临床表现多种多样，实际是一较广的临床谱。所见主要决定于血管堵塞的多少，发生速度和心肺的基础状态，轻者2～3个肺段，可无任何症状；重者15～16个肺段，可发生休克或猝死。但基本有四个临床症候群：
1.急性肺心病
突然呼吸困难、濒死感、发绀、右心衰竭、低血压、肢端湿冷，见于突然栓塞二个肺叶以上的患者。
2.肺梗死
突然呼吸困难、胸痛、咯血及胸膜摩擦音或胸腔积液。
3.“不能解释的呼吸困难”
栓塞面积相对较小，是提示无效腔增加的唯一症状。
4.慢性反复性肺血栓栓塞
起病缓慢，发现较晚，主要表现为重症肺动脉高压和右心功能不全，是临床进行性的一个类型。
三、肺栓塞的治疗
1.一般治疗：除对症、支持疗法外，对呼吸、心跳停止者立即做复苏抢救，吸氧，保持呼吸道通畅，疼痛剧烈者给予吗啡或杜冷丁注射。
2.溶栓疗法：应早期给予溶栓治疗，但对近期作过外科手术、分娩、严重创伤、头颅内出血者，或有溃疡出血和过敏性疾病者禁用。常用制剂为链激酶和尿激酶。应在术前做血小板计数、部分凝血活酶时间和凝血酶时间测定，以便治疗中掌握速度和剂量。
3.抗凝治疗：轻中度肺栓塞或溶栓治疗后行抗凝治疗。
低分子肝素注射方法
低分子肝素钠/依诺肝素钠为预灌针剂，注射时不必排气，针筒内有0.lml的空气，注射时将针头朝下，空气弹至药液上方即可，此时针筒内的空气正好将药液全部注人，保证了剂量的准确，又避免了针尖上的药液对局部的刺激，可减少局部淤血。
腹部作为低分子肝素的首选部位。腹壁注射时，脐旁两侧距脐10cm注射较脐周上下距脐5cm注射能明显减少淤血、减轻疼痛。
腹壁脐旁两侧注射时提起腹部皮肤，使之形成一皮肤皱褶，针头垂直刺入提起的皮肤皱褶内。
拔针后不按压或皮下注射后局部按压力度不宜过大：拔针后用棉签按压，增加了药物对注射局部的刺激和挤压，如用力较大，易引起毛细血管壁破裂出血，形成局部淤血。
四、肺栓塞的护理诊断与措施
（一）潜在并发症：重要脏器缺氧性损伤
1.给氧：病人有呼吸困难时，应立即根据缺氧严重程度选择适当的给氧方式和吸入氧分数。
2.休息：病人应卧床休息，抬高床头，指导病人进行深慢呼吸、采用放松术等方法减轻恐惧心理，以降低耗氧量。
3.呼吸状态：严密监测病人的呼吸、血氧饱和度、血气分析，当出现呼吸加速、浅表，动脉血氧饱和度降低，心率加快等表现，提示呼吸功能受损。
4.循环状态：肺动脉栓塞可致右心功能不全，应严密监测血压和心率的变化。观察病人末梢循环、肢体温度、血氧饱和度改变。按医嘱严格控制输液量，准确记录24h出入水量，维持水、电解质平衡。
（二）潜在并发症：出血
1.密切观察出血征象：如皮肤发绀、穿刺部位出血过多、牙龈、鼻腔、皮肤粘膜、大小便颜色、腹部或背部疼痛等。
2.观察有无下肢深静脉血栓形成征象：单侧下肢肿胀最为常见，因此需测量和比较双下肢周径，并观察有无局部皮肤颜色的改变，如发绀等。
3.抗凝治疗的护理：
按医嘱及时、正确给予抗凝治疗，监测疗效及不良反应。
治疗期间需定期测定INR。
（三）潜在并发症：再栓塞
1.需绝对卧床休息，一般需绝对卧床2-3周。不可过度屈曲下肢，以免栓子脱落，造成再栓塞。
2.有效制动：急性肺栓塞溶栓后，下肢深静脉血栓松动，极易脱落，不能做双下肢用力的动作及做双下肢按摩。
3.要避免腹压增加的因素，如上呼吸道感染，要积极治疗，以免咳嗽时腹压增大，造成血栓脱落保持大便通畅，避免用力。
4.卧床期间所有的外出检查均要平车接送。
（四）自理能力受限（相关因素：活动无耐力，疾病受限）
1.患者卧床期间协助洗漱进食，大小便及个人卫生等生活护理。
2.24小时心电监护，加强巡视，及时满足患者所需。
3.提供患者有关疾病治疗及预后的确切信息，强调正面效果，以增加患者自我照顾的能力和信心，并向患者说明康复程序。
（五）焦虑：与生命受到威胁，对治疗不了解，对预后的担心、环境的改变有关
1.为患者提供安全、舒适的环境，促进患者对治疗、护理的信赖。
2.向患者提供表达情感的机会，及时缓解患者的不适。
3.指导患者进食清淡，易消化的低盐、低脂饮食。
4.指导患者做缓慢的深呼吸，创造轻松和谐的气氛，保持良好的心境。
5.介绍治疗成功的案例，增强患者战胜疾病的信心；
6.经常给予患者语言性和非语言性的安慰。
（六）知识缺乏
1.评估患者知识水平，理解能力，对疾病了解情况。
2.向病人解释病因及愈后情况。
3.向病人解释药物作用及副作用。
4.指导患者对早期出血征象和体征的自我监测，包括牙龈、鼻腔、皮肤粘膜、大小便颜色等。如出现头痛、腹痛、呕吐等应及时就医。
5.饮食易清淡、质软、易消化，保证蛋白质、维生素、粗纤维食物的摄入。
6.抗凝治疗期间，患者不可参加剧烈运动，以免造成损伤后出血危险。
五、急性肺栓塞应急预案