腓肠神经卡压综合征

腓肠神经卡压综合征

发病机制

病因学

腓肠神经在下肢走行的全程中随处都存在潜在的卡压可能。常见病因是神经或周围组织的外伤性损害。腓骨骨折、踝关节外侧反复扭伤、跟骨骨折或第5跖骨基底部骨折、占位性病变和跟腱的慢性炎症，都可以引起腓肠神经卡压。

病理生理

腓肠神经的内侧支起源于坐骨神经的胫后支【瑞麟：坐骨神经在腘窝上方分为胫神经和腓总神经】，通常位于筋膜下。腓肠内侧皮神经司小腿后外侧和近侧半的感觉。腓肠神经的外侧支起源于坐骨神经的腓总神经分支，它行经皮下，位于内侧支的外侧，起自腓骨头，司小腿外侧面及近侧1/3的感觉。内、外侧两个分支于小腿下1/3处交汇形成腓肠总神经。该神经行于跟腱外侧缘，邻近小隐静脉。在踝关节上2 cm处，腓肠神经发出分支至跟骨外侧面，另一支经常穿过浅筋膜与腓浅神经外侧支汇合。汇合后的神经走行于腓骨肌腱鞘下方，在踝关节水平走行于皮下，然后至第5跖骨基底结节，司第5足趾外侧和第4趾蹼间隙的感觉。通常情况下80%以上的人神经走行一致。神经压迫可以出现于腓肠神经走行的任何区域。腓肠神经内侧深支穿过筋膜与外侧支汇合的纤维管被称为腓浅腱膜(superficial sural aponeurosis)，它可对神经造成压迫。占位性病变可发生在神经走行的任何部位。踝关节或第5跖骨既往的创伤可形成瘢痕组织或骨痂，这些组织对神经造成的压迫比筋膜卡压所致的神经压迫更常见。

瑞麟备注【1-P12】：腓肠神经是一条表浅的感觉神经，由外侧和内侧腓肠神经在小腿远端1/3处汇合而成。外侧腓肠神经起自腓总神经，内侧腓肠神经起自胫神经腓骨头近端处。这一“总”腓肠神经走行始于小腿后部的中线，然后逐渐偏外侧下行。远端分支有多种变异，发出2支或3支跟外侧支，有时还在足部腓骨肌腱远端分叉。腓肠神经是最常用的神经移植供体和活检来源。

诊断

病史和体格检查

患者通常诉腓肠神经皮肤分布区域有刺痛或皮肤异常感。患者常有近期外伤或慢性踝关节扭伤史。这些症状通常会因活动加重。可以让患者定位感觉异常区以协助诊断。

腓肠神经的查体必须从腘窝开始直至足趾。

局部压痛伴叩击痛可以帮助鉴别损伤部位。挤压患者跟腱外侧腱腹移行处，可以诱发疼痛。

偶尔可以出现麻木，但更常见的主诉是感觉减退通过跖屈内翻足部使神经处于相对紧张状态可以诱发症状。然而，这与牵拉腓浅神经的试验相同。因此，明确两根神经的分布范围对于明确诊断是必需的。

瑞麟备注【1-P91】：腓浅神经于外踝近侧6～7 cm处发出足背中间皮神经与足背内侧皮神经。足背中间皮神经司踝关节背外侧皮肤和第4、5趾的感觉。足背内侧皮神经司踝关节背内侧皮肤和躅趾内侧以及第2、3趾的感觉。

如果症状仅在运动中产生，可以嘱患者尝试骑脚踏车或持续行走来诱发症状。

排除脊髓病变非常重要，尤其要注意第1骶神经根，它支配的皮肤范围几乎与腓肠神经一致。

在腓肠神经卡压时，肌力和反射不受影响。

影像学特点

X线片可显示过度增生的骨痂，这可能是造成神经撞击的一个原因。

如果怀疑踝关节不稳定，则对踝关节行应力位X线检查非常重要。MRI可显示可疑的占位性病变。

电生理诊断

由于腓肠神经卡压较为少见，其电生理诊断的准确性现在还没有明确的报道。一项研究结果显示，12名有腓肠神经卡压临床表现的患者中，10名患者的电生理检查异常。剩余2名电生理检查结果正常的患者，其术中明确有卡压存在，并且术后症状消失，从而使临床诊断确立。在定位腓肠神经是否为疼痛来源时，行双侧对比的感觉传导测试更有效。

诊断程序

病史和体格检查是腓肠神经卡压的首要诊断手段。临床上不能确诊时可用影像学辅助诊断。在腓肠神经周围可疑压迫处注射局麻药物后，如能暂时减轻症状，则可确定诊断。

治疗

非手术治疗

非手术治疗主要包括抗炎药的应用和调整鞋子。通过降低运动员鞋内的接触压力可减轻患者的症状，尤其是对于活动造成症状加重者。治疗相关的病变，如慢性水肿或踝关节不稳定，可改善症状。

手术治疗

当神经卡压的部位已确定且可诱发，可考虑行局部探查和减压手术。在减压同时解决相关的骨或软组织病变。

找到神经后，松解压迫部分。如果存在外生骨疣或瘢痕组织刺激，可以将其一并切除。切除外生骨疣暴露骨组织后，可覆盖一薄层骨蜡，以防止术后瘢痕卡压。如果实施神经周围瘢痕组织切除术，关闭伤口之前，仔细止血对于防止瘢痕组织复发具有重要意义。也可将神经移位至别处，远离卡压或撞击部位（图4.11）。

图4.11 (A)瘢痕组织中卡压的腓肠神经；(B)自瘢痕组织中完全游离出腓肠神经，减轻神经的疼痛症状。

结束以上操作后，外科医生必须将踝关节进行最大范围活动，以明确神经不受牵拉。

如果有创伤后神经瘤形成，则尽可能在近端切断此神经，并将神经近端埋入骨或肌肉深部。

关闭伤口以后行加压包扎，扶拐杖行走数日以控制疼痛。可拆卸的保护靴可以帮助行走并且减少手术切口的张力。

抬高患肢可以帮助减轻术后肿胀。

通常患者在术后4周后才可以恢复正常锻炼。

如果术后瘢痕再次出现，可采用的物理治疗包括瘢痕区按摩和超声波疗法，尤其是神经瘤切除术后，常可形成痛性残端神经瘤。

结果和预后

一项病例研究中，18名患者通过松解小腿浅筋膜行腓肠神经减压，术后1年时，9人效果为优，8人良好，1人尚可。术前所有患者均在神经走行区有压痛，长期非手术治疗失败。通过切开小腿浅筋膜和神经穿过的纤维束行神经松解。Fabre等强调，正确的诊断和压迫部位定位对于获得良好的手术结果具有重要意义。

参考文献：

1、David B. Thordarson 原著 张建中 主译 《足踝外科学精要》（第2版），北京大学医学出版社，2013年

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