无创通气相关面部压疮预防的循证综合 / 开普饭

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无创通气（NIV）设备的使用在过去的20年中稳步增长，成为各种导致急性呼吸衰竭的疾病的第一线治疗。这些设备目前应用于重症监护病房(ICU)、急诊科、降阶梯区、呼吸病房区和居家院前环境。无创通气是指通过面罩向患者提供常规正压支持，无需有创气管插管。该设备可以高效、无创地支持急性呼吸衰竭患者。它有助于患者避免长期镇静、呼吸机相关性肺炎、呼吸机引起的肺损伤以及有创机械通气导致的呼吸机依赖和死亡等疾病，并最终降低了重症监护室的费用和入院人数。尽管NIV总体上取得了成功，但失败率仍在18%至40%之间波动。这归因于两个因素:第一个因素是未能理解控制呼吸衰竭所需的最佳NIV技术，包括NIV模式的选择和使用该技术所需的技能。第二个因素是尽管使用了最佳的NIV技术，但呼吸衰竭仍增加。无创通气的成功取决于几个问题，包括患者选择、病理变化、NIV专业知识和患者对NIV的耐受性。

使用无创通气与器械相关的压力损伤发展相关，这是一种与界面特异性相关的严重副作用。由于界面和患者皮肤之间的接触压力，在骨突起区域发生压力损伤。压力损伤已被欧洲压疮顾问小组(2014)描述为皮肤或其下层组织损伤，仅限于小面积，通常在骨突起上。这种损坏是由于压力过大或压力负荷与剪切共同作用的结果。压力损伤严重程度分为4种类型：I 型是出现非白化红斑；II型是部分厚度皮肤损失；III 型是全层皮肤缺损；IV 型是全层组织缺损。文献中已发表的面部皮肤破裂发生率在5-50%之间。压力性损伤的治疗和管理费用昂贵；估计成本每年从 1.4 英镑到 21 亿英镑不等，占国民健康服务 (NHS) 总支出的 4%。然而，这些伤害的发展通常是可以预防的。根据 Beitz 等人的说法，当医疗保健从业者充分了解、受过教育并了解伤害预防指南时，可以预防压力性伤害。此外，医院需要有合适的 NIV 设备可供使用，以便从业人员可以根据不同患者的情况选择最佳的通气技术。

一项关于NIV使用的国际调查确定，约42%的患者因患者对界面的依从性差和相关并发症而导致NIV失败。文献中广泛报道了与NIV界面相关的面部压力损伤的发展；然而，关于减少此类并发症的风险因素和预防方法的数据有限。这影响了医护人员、患者和医护管理人员对这一问题的认识，最终影响了患者的生活质量。本综述的目的是提供一个基于现有证据的综述，以预测、避免和排除与NIV界面相关的压力损伤。

审查方法。我们检索了Medline、Web of Science和Cochrane Library电子数据库中1990年6月至2017年10月期间发表的证据；检索到47篇论文。使用以下关键词或医学主题词进行高级检索（MeSH）“无创通气/AE”、“面罩”、“口鼻面罩”、“全脸面罩”、“头盔”、“压疮/病因”（ET）/预防和控制（PC）“皮肤破损”、“皮肤损伤”和“皮肤损伤”。使用“AND”和“OR”功能合并这些术语，以增加检索的准确性（表1）。还检索了所选文献的参考文献列表。检索仅限于已发表的随机对照试验（RCT）人类观察性和病例报告以及在成人中进行的英文临床研究。排除了儿科病例或缺乏比较或NIV并发症儿童的研究。筛选论文后，39项研究被拒绝。选择的9篇论文包括RCT、前瞻性队列研究、前后比较研究、病例报告和横断面研究。被拒绝的论文为信件、回复、非主要来源以及重复和不相关的论文。稽查试验示意图见图1。表2总结了本批判性综述选择的论文。

讨论。本文讨论了可用于住院患者的不同类型的界面、面部压疮发展的危险因素以及预防和处理这些损伤的策略、界面类型对压疮发展的影响以及预防性面部敷料在预防面部压疮中的作用。此外，本综述讨论了NIV湿化的使用及其在压力损伤发展中的潜在作用。

界面选择。界面的选择和正确的应用方法对NIV成功和患者对器械的耐受性有相当大的影响。在过去的一个世纪里，不同的公司开发了许多不同类型、材料和风格的接口。该多样性允许医院工作人员为每位患者的需求找到合适的界面。然而，工作人员最具挑战性的方面是了解不同类型的接口，选择最适合的选项。由于接口对患者舒适度、NIV有效性和患者对NIV治疗的依从性至关重要，因此在选择接口时应考虑许多因素，以保证患者舒适度和适当的接口配合。表3总结了理想NIV接口的特征。

最好使用带有透明圆顶的接口，因为它可以允许目视监测口腔气道中是否存在分泌物。界面应灵活、柔软且可修改，以减少面部创伤。界面的形状应是刚性的，不可变形，这有助于其应用于患者面部，并防止漏气。

界面的选择通常受到患者特征的影响，包括面部解剖结构、舒适度和呼吸模式。但是，还有其他重要因素会影响界面的临床有效性，如工作人员经验、界面的可用性和经济考虑。文献表明，有6种不同尺寸的主要界面类型，包括吸嘴、鼻罩、鼻枕、口鼻罩、全脸罩（TFM）和头盔界面。临床上，口鼻面罩最常用于ARF的初始治疗。这反映在北美和欧洲的一项大型基于网络的调查中。其他常用类型按降序排列为TFM、鼻罩、头盔。

口鼻接口广泛用于ICU，因为ARF患者通常是具有高呼吸需求的口腔呼吸患者。该接口覆盖患者的鼻子和嘴，能够更好地消除高CO2水平，并降低使用鼻罩可能产生的鼻阻力。TFM是口鼻面罩的替代方法；它接触面部的周边，因此不会对骨突起区域施加直接压力。建议仅在ICU密切监测下使用，因为患者可能会出现呕吐和误吸，导致肺炎。该面罩具有防窒息阀，在发生故障时打开：当正压降至3 cm H2O以下时。然而，口鼻和TFM也有同样的缺点。它们与说话、进食和饮水困难、未取下面罩时咳出分泌物、误吸风险、对眼睛的刺激、口干、鼻塞和部分患者的幽闭恐惧症感觉相关。

鼻罩是需要长期支持的患者最常使用的接口，因为这种面罩只覆盖鼻子，更舒适，让患者交流。但其疗效取决于患者保持闭口。使用下巴绷带有助于防止口腔泄漏。鼻罩的另一个选择是鼻叉（鼻塞导管），它有柔软的橡胶或硅树脂小块，直接插入鼻腔。如果病人出现压迫性溃疡，这可能是有益的，因为鼻叉不会对鼻子部位施加压力。

已经开发了一种透明头盔来减少面罩引起的压疮，因为它不会对面部区域施加压力。它由透明的塑料材料组成，允许患者观察并与周围环境相互作用。可通过头盔插入鼻胃管，提高患者舒适度，增加工作人员便利性。使用头盔可减少压疮、结膜炎和胃胀，但应仅在适当环境下使用，如ICU。此外，一项研究表明，使用头盔会导致CO2的重复呼吸，因此应慎用。

面部压疮发生的危险因素及其处理。医护人员应定期将NIV面罩贴合患者面部，使其保持在适当位置，并形成适当的密封。大多数NIV失败是由技术问题引起的，如漏气、皮肤病变和患者不耐受。医护人员的目的是通过预防面罩相关副作用，如面部皮肤破裂和漏气，为患者提供最大的舒适度。对面部施加过多的压力会导致患者不适和压疮，从而降低对NIV的耐受性和治疗的成功。根据 Carron 等人的说法，此类溃疡的发生率在 2 小时后为 5% 至 50%，并在使用 NIV 面罩 2 天后急剧增加。长时间使用 NIV 面罩会增加鼻部区域的接触压力并导致皮肤破损。这些病变通常发生在鼻梁上，因为该区域的皮下组织非常少。根据 Munckton 等人的说法，可加重压力损伤的因素包括张力带的逐渐收紧、吸气压力增加和面罩衬垫中的空气量增加。

许多其他患者状况可促进溃疡发展（表4）。然而，根据文献报道，压疮的首要原因是对如何检查皮肤、多久断开NIV装置以及如何确保适当的面罩密封而不逐渐增加绑带张力缺乏认识和理解。有一些证据表明，在开始使用NIV时早期识别压疮发生风险较高的患者对于开始预防性治疗和降低溃疡发生率至关重要。

应在直接接触面罩的区域开始皮肤评估，并且每班应至少重新评估一次这些区域。然而，Bambi等认为，应每2～4小时进行一次皮肤评估，因为临床研究表明，在连续负荷下，4～6小时可发生压疮。最近的压疮预防和治疗指南建议每天至少评估两次，但他们的建议是基于低水平的证据。如果继续使用NIV，应每4小时检查一次皮肤完整性。

还建议对皮肤施加的压力尽可能低；但很难维持理想的绑带张力和良好的面罩密封。根据Schettino等的研究，面罩对皮肤的压力应比吸气压力多2～3 cm H2O，以防止漏气。然而，在目前的实践中，大多数设置没有客观测量压力的技术。因此，工作人员应以患者的反馈和自己的经验为指导。根据最近的英国胸科学会（BTS）指南，面罩应牢固但不紧密。建议减少面部皮肤界面压力的其他方法包括在系带和面部皮肤之间允许2个手指的距离，并悬挂呼吸机回路以防止界面移动。连续NIV的最长时间为11小时。此后，建议去除接口，让皮肤休息至少4小时。

必须通过保持皮肤干燥和清洁来保护皮肤，以防止浸渍并尽量减少摩擦。常规重新定位面罩，如果患者能耐受，休息10 min，轮换不同类型的面罩是至关重要的，尤其是对于压疮高危患者。这些策略通过促进组织血流来减少缺血。然而，一些患者甚至不能耐受NIV治疗中非常短的暂停。因此，应用鼻枕或头盔有助于防止面部皮肤损伤。重要的是要考虑到，头盔的使用需要有经验的工作人员，因为它可能导致颈部周围和腋下的皮肤破裂。头盔带压力过大导致手臂静脉血栓形成的病例就是例证。

为了改善患者面部的压力再分布，建议使用覆盖脸颊和前额较大区域的TFM面罩。这一点在Lemyze等人进行的一项研究中很明显，该研究表明，即使没有敷料保护，转换到TFM的疼痛性压疮患者的溃疡也较少。

使用不同类型界面发生压疮的比较。成功的NIV实施在很大程度上取决于与患者面部的适当接口连接。选择合适的接口需要对患者、表现和呼吸机类型进行全面评估。英国皇家医师学会建议使用一些面罩商业包装中包含的测量来选择正确的界面。当界面连接过于牢固时，面部压疮的风险增加；损伤也会引起患者不适和不耐受，如果严重，可能导致随后的NIV失败。有限数量的研究调查了不同NIV界面对面部皮肤破裂的影响；表2显示了这些研究的总结。

RCT进行了一项多中心研究，以比较原型面罩(PM)和传统面罩(CMs)(在NIV期间)并评估患者舒适度、皮肤破损和眼睛刺激。在研究停止之前，他们显示CMs组的皮肤破损和患者舒适度明显高于PM组（p<0.001和p=0.003）。然而，该试验使用了不同通气设备类型的不同通气设置，这可能作为混杂变量影响结果。气道正压是通过两种不同的呼吸机产生的，这两种呼吸机分别是涡轮驱动便携式呼吸机和重症监护病房呼吸机。因此，皮肤破损可归因于这种可变性，因为呼吸机的类型和设置会影响施加在面部区域，尤其是鼻梁处的压力。

Lemyze等人进行了另一项前瞻性观察性研究，以评价在未插管ARF患者中FM输送NIV已经失败的情况下转换为TFM的影响。74例患者中的36例因CO2潴留导致FM失败而从FM转换为TFM（n = 24，66.7%），压疮和不适（n = 11，30%）或难治性低氧血症（n = 1，2.7%）。在因压疮转换的患者中，他们发现尽管减少了保护性敷料的使用和更长时间的NIV使用，但在前12小时内早期改为TFM（降低了压疮的发生率（n = 5，24%vs n = 13，87%；p = 0.0002）。他们还得出结论，舒适度具有统计学显著性（p = 0.004）在所有转换为TFM的患者中。在他们的研究中，约72%在前2天内需要 > 12小时FM的患者发生了面部压疮。因此，他们建议应考虑将TFM用于长期NIV使用，而不是FM，以减少皮肤破裂并改善患者结局。

本综述的第三项研究是由Schallom等人在5个重症监护室进行的，研究了与TFM相比，使用口鼻罩的压疮发生率、位置和舒适度。共有200名患者被平均分为2组，每组接受不同类型的面罩。该结果与Lemyze等人的结论一致，即与口鼻面罩相比，TFM面罩的使用显著降低了压疮的发生率(p<0.001)并提高了舒适度（p<0.001）。他们确定压力性溃疡的平均发展时间，口鼻罩为28.4小时，TFM为61.37小时。这一发现表明，尽早使用TFM是减少溃疡的实用策略，并且是由于其特征，可增强压力分布。然而，这些结果不能外推至所有ARF疾病，因为接受眼部手术或青光眼的ARF患者不能佩戴TFM。

Yamaguti等进行了一项回顾性横断面研究，以确定皮肤破损的患病率和相关风险因素。与之前讨论的2项研究一样，他们报告使用口鼻面罩超过26小时和长期使用NIV与压疮发生独立相关。他们在研究中入组了375例受试者。其中，54例受试者发生溃疡（14.4%）。仅13.1%发生了I期皮肤破裂，II期为1.3%。在50例受试者中发生了更高的皮肤破裂（92.6%）使用口鼻面罩，与4例受试者相比（7.4%）使用TFM，p > 0.001。他们建议对需要NIV和常规界面轮换和交替的患者使用TFM，以更好地预防压疮。

开发了一种透明头盔，以减少面罩的常见副作用，包括压疮，因为头盔不会对面部区域施加压力。Racca等进行了一项病例研究，以评估头盔在神经肌肉疾病患者中的效率。他们用头盔代替鼻面罩治疗了2名患有杜氏型肌营养不良症(DMD)的患者。这一发现虽然是初步的，但表明使用头盔可增加NIV耐受性，并使压疮愈合。这些研究表明，尽管口鼻面罩是ARF初始治疗最常用的接口，但它也是发生压疮的强风险因素。因此，强烈建议最初使用TFM以减少此类溃疡的发展，因为它可以覆盖面部的周边，并避免对骨突起区域施加直接压力。还建议常规界面轮换和与其他类型交替。

预防性面部敷料预防面部压疮。根据EPUAP（2014）指南，在接触压力最高的区域定期使用水胶体、泡沫垫、透明薄膜、硅胶和凝胶等保护性皮肤覆盖物是减少面部皮肤破裂和防止小漏气的重要因素。高风险患者应从治疗开始或出现任何皮肤发红体征时使用此类材料。认为患者的运动、出汗和液体状态均有助于面罩密封的变化。然而，最重要的是在整个治疗过程中常规监测面罩贴合度和患者皮肤，并解决发生的任何问题。文献综述显示，关于保护性敷料与面部压疮发生之间相关性的数据有限。两项对照试验比较了不同类型的保护性敷料对面部压疮发生的影响，并报告面部压疮的发生率较低。在第一项研究中，Callaghan和Trapp评价了2种不同的敷料用于预防鼻压疮的情况。总共 30 名患者被平均分为 3 组：Granuflex、Spenco Dermal 和非随机对照组。Granuflex （3 个病灶）比 Spenco Dermal 提供更好的保护（7 个病灶）或无敷料（9 个病灶）。与使用Spenco真皮的患者相比，Granuflex组随时间推移的皮肤恶化较少，分别为3/10(30%)和7/10(70%)。与无敷料相比，Granuflex组的保护作用相应大于对照组3/10(30%)、9/10(90%)。

对照组的压力损伤严重度比其他治疗组更严重，这证明了临时使用预防性敷料预防压力损伤的潜在受益。Weng进行了一项类似的更大型比较对照试验，以比较并确定在面部区域使用保护性敷料或不使用敷料的有效性。该试验纳入了90例既往无面部压疮的参与者，平均分为3组：Tegaderm™（水胶体）组、Tegasorb™（薄膜）组和对照组。他们发现，与对照组相比，Tegaderm和Tegasorb组的压疮发生率显著降低(p < 0.01)。对照组压疮发生率为96.7%。作者建议在面部定期使用Tegasorb和Tegaderm，但也建议Tegasorb的应用比水胶体更适合检测皮肤的任何变化，因为它是透明的。

最近，通过RCT比较评估了4种干预方案预防重症患者面部压疮发生的有效性。共152例急性呼吸衰竭患者随机分为4组，每组接受不同的治疗。在接受高氧合脂肪酸(HOFA)溶液的组中，与其他干预策略相比，面部压疮(FPU)的发生率显著降低，包括直接面罩(p = 0.055)、粘性薄敷料(p = 0.03)和粘性泡沫敷料(p < 0.001)。约占总受试者的48%(n = 152)发生了87例FPU，鼻梁是最常受累的解剖区域(n = 72)。在HOFA患者中，仅鼻梁上发生1类压疮，颧骨上未发生压疮。这些结果表明，当口鼻面罩就位时，应经常使用HOFA，因为它可以保护面部皮肤的完整性。Lloys等进行了一项RCT，以确定水密封NIV面罩和降低压疮发生率的有效性。该研究纳入了47例需要NIV的患者。仅水组2例，空气组23例。空气组39%的患者和水组25%的患者发生压疮。使用水可延迟面部压疮的发生，平均时间为847 min。

这些研究的结果表明，在高接触压力下的皮肤上定期使用保护覆盖物，如水胶体、透明薄膜和硅胶，对于减少面部皮肤破裂和防止小漏气至关重要。高风险患者应在整个治疗过程中使用此类材料，或一旦患者出现任何皮肤发红体征，应引入此类材料。

使用NIV进行加湿。迄今为止，根据BTS指南，没有证据支持在急性NIV中使用加湿，并且没有定期要求。然而，Tuggey等指出，加热湿化可降低上呼吸道阻力，促进患者舒适度。常规面罩由塑料等封闭性材料制成，但这类材料可以阻断正常的经表皮水分流失。随着时间的推移，湿度增加导致浸渍和皮肤脆性增加。这种水分增加了皮肤摩擦的影响，使其更容易受到损伤。根据Bates-Jensen等人的研究，52例重度压疮II型通常与皮肤水分过多相关。此外，关于皮肤微气候（湿度和温度的研究）显示，当皮肤湿度增加、皮肤温度增加和皮肤接触中界面吸收性降低时，浅表压力损伤的风险增加。事实上，湿化在临床实践中经常使用，尽管没有强有力的证据支持它。然而，它可以进一步增加皮肤水分，使皮肤更容易受到创伤。有必要进行进一步研究以确定湿化对压疮发生的真实影响。图 2 显示了医疗保健提供者应如何接触 NIV 患者以减少面部压疮的建议算法。

总之，制定与压疮相关的NIV接口预防方案对于提高NIV依从性和成功至关重要。目前的证据表明，尽管口鼻面罩通常是首次用于ARF治疗的接口，但其使用是发生面部皮肤破损的强风险因素。因此，对于可能需要在更长时间内连续NIV的患者，或在定期皮肤评价后出现任何面部皮肤损伤体征的患者，强烈建议最初使用TFM，并定期进行界面轮换和交替，以减少此类溃疡的发生。但是，在本综述中，未发现评估TFM在所有类型ARF患者中的初始使用或将该方法与其他预防策略（如面部敷料）进行比较的研究。因此，该结果不能外推至所有NIV患者。每2-4小时定期评估一次面部皮肤状况，并为工作人员提供培训课程，对预防和管理这些皮肤病变至关重要。正确的界面选择、对患者相关危险因素的认识以及准确的判断和评估是预防面部皮肤压疮的必要因素。我们的综述没有讨论不同面罩的成本及其对临床应用的影响和局限性。此外，接口对NIV有效性的影响不在本审查范围内，建议进一步审查以解决这些问题，从而获得可靠的临床建议。