知识笔记丨典型的脉络膜前动脉梗死

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本期我们通过一例经典脉络膜前动脉新发梗死病例，完整回顾脉络膜前动脉的解剖学知识。

01

本期病例

老年女性，既往高血压、脑出血、脑梗死病史。本次因“视野缺损、左下肢活动不灵加重8小时”入院。

图1：DWI影像可见右侧颞叶内侧、右侧基底节、右侧侧脑室旁可见高信号影。

图2：MRA影像可见双侧颈内动脉C6、C7段重度狭窄。

查体：神清，双眼左侧同向性偏盲，不完全运动性失语伴构音障碍，左侧鼻唇沟变浅，伸舌偏左，左侧肢体肌力3级，左侧病理征阳性。

此患者新发梗死同时涉及沟回、海马头部、岛阈、苍白球内侧部分、外侧膝状体、尾状核尾部、内囊后肢，实属少见，却又较完整的展现了经典的脉络膜前动脉供血区域。

02

脉络膜前动脉解剖复习

图3：该图由作者xx绘制

关于脉络膜前动脉的胚胎发育

在胚胎的第5-7周，大脑完全由大脑前动脉和脉络膜动脉供血，而此时大脑中动脉（8-12周发育）和大脑后动脉（胚胎后期发育）还未存在。因此，在人类胚胎期，椎基底动脉系统尚未完全发育时，颞叶、顶叶和枕叶的皮质区均由脉络膜前动脉(AChA)供应。随后，大脑中动脉才伴随着脑侧裂及脑岛的发育迅速增粗，基底动脉也逐渐形成供应颞、顶、枕叶区域，AChA相对地渐隐渐细。

了解胚胎发育的过程，对理解血管变异有重要作用，例如常见脉络膜前动脉部分或完全保留其枕叶皮质区域。更多内容请点击查看☞《脉络膜前动脉的前世今生》。

脉络膜前动脉的走形（AChA）

脉络膜前动脉通常起源于颈内动脉后外侧壁，位于后交通动脉起始处远端2-5毫米处，它为脚和环池周围的重要神经结构提供血液供应（图3）。

约95%的颈内动脉造影可见AChA（图4红箭头），在侧位上AChA脑池段最后可见向外成角或折曲现象,发生在AChA进入脉络裂处，此角在血管造影上称之为脉络丛点（图4绿箭头），随后进入颞角，在脑室内伴随脉络丛走形。

颈内动脉造影AChA正位

颈内动脉造影AChA侧位

图4：（该造影像由作者提供，非本例患者造影）

AChA的分支可以穿过视束到达更深的神经结构，如苍白球和内囊（三角箭头为外侧膝状体周围；小箭头为苍白球、内囊周围）。[图片来自：Tanriover N et al，Journal of neurosurgery 2014 May;120(5):1217-2]

脉络膜前动脉的变异

经典脉络膜前动脉供血，主要可分为三部分：

1. 脉络膜前动脉池部分支供应视束、海马、齿状回、大脑脚中1/3、丘脑等区域；

2. 在外侧膝状体水平发出分支供应内囊后肢后2/3、视辐射和听辐射的起始部等区域；

3. 脑室部分支形成侧脑室的脉络丛，主要与脉络膜后动脉形成广泛吻合。

脉络膜前动脉的走行、大小、数量、分支模式和由该动脉供应的脑区域可以有多种变化。其中脉络膜前动脉起源有两种较常见的移位：

1. 起源于PcomA(0.2 - 6.7% )；

2. 起源于PcomA近心端(0.3- 7%)。

另外，起源于大脑中动脉的AChA并未检索到图例，比例不确定。1954年，Malcolm等报道为11.7%，1966年Herman等报道的比例达8%。

图5A：起源于PcomA，红色箭头为AChA。[图片来自:Daniel A. Tonetti et al，World neurosurgery 2018 Jan;109:413-415]

图5B：起源于PcomA近心端，红色箭头为AChA。[图片来自:Tatiana Mamaliga  et al，Cureus 2019 Dec 22;11(12):e6442]

供血范围多变，由于其与ACA、MCA、PcomA和PCA之间存在多个吻合，仅后循环区域变异就有数种。

图6：图片来自Kazuma Doi et al，Journal of clinical neuroscience : official journal of the Neurosurgical Society of Australasia 2018 May;51:72-74。

关于脉络膜前动脉的梗死

有2.9%-10%的缺血性梗塞覆盖脉络膜前动脉(AchoA)。偏瘫、感觉减退和对侧偏盲的临床三联征很少是完整的，这是因为它与大脑后动脉、后交通动脉、脉络膜后动脉和大脑中动脉有丰富的吻合，并且与颈动脉狭窄和心源性栓塞密切相关。小AChA卒中是更常见的腔隙性卒中的原因，通常是由于高血压、糖尿病和高脂血症。

据报道，约90%的病例出现运动障碍、66%的病例出现感觉障碍、4%的病例出现偏盲。AChA梗死的整个区域不能在孤立的轴位或冠状位图像上看到，因为它供血范围广泛以及区域分布差异大。

虽然AChA与大脑中动脉、后交通动脉和大脑后动脉之间有吻合支，但为内囊后肢供血的穿支动脉的侧支循环非常差。因此，内囊被发现是AChA最常见的梗死区，而非其他侧支循环丰富的地区。弥散张量成像可以解释急性缺血性AChA梗死患者的运动功能障碍差异，这也可以解释为什么脉络膜前动脉的闭塞肢体瘫痪轻重不一。

同侧轻度纤维断裂

同侧中度纤维断裂

同侧重度或完全纤维断裂

图7：3T弥散张量成像显示脉络膜前动脉梗死同侧纤维断裂严重程度。[图片来自M. Nelles et al，AJNR. American journal of neuroradiology 2008 Mar;29(3):488-93]

脉络膜前动脉梗死的预后

有研究表明，经过治疗后大多数患者(70%)在6个月的随访中获得了良好的预后(mRS评分≤2)，这表明AChA梗死患者有望在更长的时间内恢复得更好。同时，大面积梗死(≥20 mm)、进展性卒中和入院时严重神经功能障碍的患者更容易发生不良预后，皮质脊髓束、脊髓丘脑和其他结构损伤更大。在这项研究中，房颤患者的预后较差，这可能与心脏栓塞的侧支循环不良有关。虽然有各种神经功能障碍，但AChA梗死的死亡率很低。

03

陆夏医生总结

观察闭塞后的梗死区域，是了解一条动脉供血区的途径之一。脉络膜前动脉供应深部脑组织，和MCA-ACA的豆纹支、后交通-PCA的丘脑穿支、脉络膜后动脉竞争平衡。因为代偿丰富，所以本文所示的“典型梗死”图片并不常见。是一组很有教学意义的图片。

主要

参考文献

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相关文献

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王志飞

吉林市人民医院

主治医师，毕业于延边大学医学院，后在吉林市人民医院工作至今，为宣武医院神经外科缺血组第39届进修学员(一年期)，进修期间获优秀学员奖并在焦力群主任、高鹏老师指导下发表首例《血管内机械取栓治疗继发于肺动静脉畸形的急性缺血性卒中一例》。

陆夏

首都医科大学宣武医院

医学博士、解放军总医院神经外科博士后。2014年7月年毕业于北京协和医学院（清华大学医学部），获医学博士学位。2014年8月开始到宣武医院神经外科工作至今。迄今以第一作者发表SCI论文2篇，主编书籍1部，参编1部，参译1部。2018年完成全部PLANET课程(Pierre Lasjaunias Neurovascular Education Team Conference)，对神经系统血管的解剖和疾病有着一定的理解。