骨科精读 | 骨科牵引术的方法和技巧，图文并茂更清晰！

骨科牵引术恐怕是每一位医学生进入骨科病房时接触的第一种专科操作了，可以说是纵贯我大骨科各种创伤，退行性疾病术前、术后治疗的必备良方，但是当问起牵引这种常规技术的来龙去脉，很多医生也只知其用，不知其源，很少有人能系统地梳理究竟有哪些牵引技术。
概述
1.定义
应用作用力与反作用力的原理，对抗软组织的紧张与回缩，使骨折和脱位得以整复，预防和矫正畸形。
2.牵引的目的
  • 重获骨折端的长度及保持对合；
  • 患肢制动，减少局部刺激减轻局部炎症扩散，减少或释放肌肉痉挛；
  • 保持肢体功能位；
  • 减少局部压力（尤其是在脊柱部压力）对神经的干扰；
  • 稳定骨折断端，防止骨折断端短缩或肌肉挛缩，镇痛，便于骨折愈合；
  • 矫正和预防因肌肉挛缩所致的关节畸形；
  • 使骨折、关节脱位复位;
  • 解除肌肉痉挛，对局部的血管损伤起到梭形填塞作用，改善静脉血回流，消除肢体肿胀。
3.使用各种牵引方法时，需高度注意：
  • 根据患者情况选择合适的牵引重量：皮牵引不超过 5 kg；骨牵引重量不一，据相关报道显示最重的用到体重的 60%；
  • 牵引过程中要适时检查患肢的血运及神经体征，至少 4 小时检查一次；
  • 检查局部情况，如皮肤，牵引皮条/套，牵引针，牵引绳，以及铅锤；
  • 要严格关注牵引的时长。
牵引的分类
1.手法牵引
主要适用于骨折移位及关节脱位的整复，时间短，力量可按需要加大，比如Colle’s 骨折、肩关节脱位等。
2.皮肤牵引
  • 下肢皮牵引带牵引
  • 双腿悬吊牵引
  • 枕颌带牵引
  • 骨盆悬吊牵引
方法：用海绵塑料布包压于伤肢皮肤上，利用肌肉在骨骼上的附着点将牵引力传递到骨骼上，胶布远端扩张板，于扩张板中心孔穿绳再通过牵引架的滑轮装置，加上悬吊适当的重量进行持续皮肤牵引。
主要适用于：骨折移位及关节脱位的整复，时间短，力量可按需要加大，比如Colle’s 骨折、肩关节脱位等。
注意：
  • 牵引重量不超过5公斤，一般维持3-4周；
  • 在牵引期要定时检查伤肢长度，及时调整重量和体位，防止小腿外旋压迫腓总神经；
  • 皮牵引是使用胶布或皮套等包裹患侧肢体进行牵引，进而维持骨折的复位和稳定，主要用于12岁以下儿童、老年人的稳定的粗隆间骨折或手术前后的辅助固定治疗等；　　
  • 其牵引力通过皮肤、筋膜、肌肉，间接达于骨或关节。对于皮肤有创伤、炎症、溃疡、粘膏过敏以及静脉曲张等疾病者，不宜使用；
  • 皮牵引操作前，应将局部皮肤洗净、剃除毛发。
3.骨牵引
  • 股骨髁上牵引
  • 胫骨结节牵引
  • 跟骨牵引
  • 尺骨鹰嘴牵引等
方法：通过圆针直接牵引骨骼，从而使骨折、脱位患者进行有效的复位和固定。常常用于皮肤损伤、肿胀严重、创口感染或骨骼粉碎严重不宜行内固定的患者。
主要适用于：
  • 成人长骨不稳定性骨折、肌肉强大容易移位的骨折；
  • 骨折部的皮肤损伤，部分软组织缺损，开放性骨折感染或战伤骨折；
  • 患者合并胸、腹或骨盆部损伤者，需密切观察而肢体不宜做其它固定者；
  • 肢体合并血循环障碍，暂不宜其他固定者。
注意事项：骨牵引的牵引力量大，持续时间长，效果明显，但必须有对抗牵引，加夹板矫正侧方移位，调整肢体体位可纠正旋转移位，纠正成角畸形。每日观察，避免过度牵引，超过8周更换牵引针，牵引过程中加强护理预防并发症。
临床常见的牵引术：
Halter 牵引（Halter Traction）
Halter 牵引即是临床上常用的颈椎牵引术，多用于无骨折的颈椎损伤，如挥鞭伤，颈部肌肉痉挛，颈椎病的保守治疗等。此外，儿童颈椎骨折是颅骨牵引的相对禁忌证，因此也多用皮牵引术（图 2）。
图 2
颅骨牵引
多用于严重的颈椎损伤，如骨折，脱位等。作为固定，复位，或术前临时稳定作用。属于有创操作，一般在床边施行，需对牵引钉局部进行护理，并实时观察患者肢体症状与生命体征（图 3）。
图 3
上肢牵引术（Dunlop 牵引术）
即常见的上肢牵引术，多用于肱骨骨折。上臂远端行骨牵引用于肱骨近段或中段骨折；前臂 90 度皮牵引用于肱骨髁上骨折或肘关节周围骨折（图 4）。
图 4
骨盆牵引术
用于各型骨盆骨折的创伤控制性治疗方案，或者腰痛的保守治疗（图 5、6）。
图 5
图 6
下肢牵引术
下肢牵引术应用比较广泛，从股骨颈骨折，转子间骨折，股骨骨折，到胫腓骨骨折等，都需要用到牵引。对于下肢骨折，两种牵引方法均可应用：皮牵引用于临时固定或术前稳定；而骨牵引多用于手术禁忌患者的治疗性措施。
Buck's（图 7）或 Russell's（图 8）皮肤牵引：在股骨骨折，转子间骨折或髋部骨折中应用广泛，下肢骨折使用皮牵引一般不能达到复位效果，但是可以在一定程度上减轻疼痛和保持局部肢体长度。
图 7
图 8
婴幼儿的股骨骨折使用下肢 Gallows 牵引或称 Bryant's 牵引，原理相同（图 9）。需要把婴幼儿双下肢均使用皮牵引，向上抬起，使臀部抬离床面。在牵引过程中应高度关注下肢血运情况变化。
图 9
现在对股骨骨折进行牵引时，一般与 Thomas 架整合使用（图 10）。
图 10
而牵引远端可采用骨牵引（图 11），或皮牵引（图 12）。
图 11a  胫骨骨牵引
图 11b  跟骨骨牵引
图 12
除此之外，在严重髋臼骨折股骨头中央型脱位患者中，可以沿股骨颈轴线方向进行牵引，减少股骨头髋臼中央的压力，并尽量获得一定程度上复位（图 13）。
图 13
除了我们上述常见的肢体牵引之外，有学者也把胸腰段支具，尤其是颈胸腰联合支具也称为牵引（Traction brace）（图 14）。用于矫正侧弯畸形或治疗颈胸椎先天性及退行性疾病。
图 14
牵引方法丰富多样，其原则就是通过杠杆牵拉作用使骨折断端保持相对稳定的状态。因此在遵循生物学及生物力学原则基础上可以因地制宜，因物制宜。

牵引器具：

常见问题及治疗措施
常见问题：
  • 有体位不正确、牵引失当造成骨不连的可能：与牵引重量过大或时间过长，牵引力线与治疗目的不一致有关；
  • 有血液循环障碍的可能：与牵引时体位不当，易损伤或压迫动脉；患肢过度肿胀，牵引致局部压力增高有关；
  • 有牵引针眼感染的可能：与未严格执行无菌操作；针眼过大，皮肤过紧造成针眼撕裂；穿入钢针过于松动 ；针眼处包扎过厚，汗液及分泌物不易蒸发有关；
  • 有足下垂的可能：与踝关节未置于功能位；骨牵引时位置不当压迫腓总神经有关；
  • 有肌肉萎缩、关节僵硬、骨质疏松的可能：与病人缺乏功能锻炼知识；早期惧疼，害怕骨折移位不敢活动有关；
  • 有皮肤损伤的可能：由于重力牵拉及长期卧床易形成压疮；
  • 生活自理能力下降：与牵引治疗期间，病人需要保持一定的体位，不能随便翻动有关。
措施：
  • 不得随意增加牵引重量；
  • 每日测量患肢与健肢的长度并作记录；
  • 牵引期间应注意观察牵引力线与治疗目的是否一致；
  • 保持牵引装置正常;
  • 维持合适的体位，保持反牵引力。
  • 严格无菌操作；
  • 观察针眼处渗出情况；
  • 保持针眼处清洁干燥，针眼处消毒：3次/日；
  • 牵引针出现松动、左右偏移时，不可随手将针推回；
  • 一旦发生下肢深静脉血栓，应及时调整策略，嘱抬高患肢，患肢制动；
  • 立即协助患者进行下肢静脉造影、多普勒超声检查；
  • 禁止按摩，停止应用足底静脉泵；

  • 遵医嘱给予抗凝药物、溶栓药物治疗；

  • 密切观察患者病情变化，警惕肺栓塞的发生。

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