肘关节恐怖三联征：手术治疗及争议问题全面梳理！
肘关节“恐怖三联征”为桡骨头骨折、尺骨冠状突骨折同时合并肘关节后脱位的复杂肘部损伤。该损伤临床预后较差，常导致肘关节再脱位、异位骨化、关节僵硬、创伤性关节炎和关节退变等并发症，严重影响肘关节功能。
PART 1 手术治疗流程
1.固定或缝合冠突
2.复位固定桡骨头或桡骨头置换
3.修复外侧副韧带
4.如果肘关节仍不稳定，修复内侧韧带
5.如果肘关节仍不稳定，复合铰链式外固定
上述手术步骤，需按照顺序完成，如下：
1.恢复冠突稳定性：I型骨折可通过修复前方关节囊恢复冠突稳定性，II型及III型骨折需通过固定恢复冠突稳定性。
2.恢复桡骨头稳定性：骨折复位固定或桡骨小头假体置换。
3.恢复肘关节外侧稳定性：修复外侧韧带复合体以及伸肌总腱和/或后外侧关节囊。
4.必要时修复残余不稳定：内侧副韧带。
5.上述传统手术方式仍旧不能恢复肘关节稳定性时：铰链式外固定架固定，以增强肘关节稳定性，同时便于患者早期功能锻炼。
争议问题1：手术治疗的流程？
Giannicola等总结的手术治疗流程为：取后正中切口，先修复尺骨冠状突，然后固定或者置换桡骨头，再修复外侧副韧带。若术中Ｘ线透视下见肘关节不稳定，则需修复内侧副韧带；若仍不稳定，则应使用铰链式外固定架。
Zhang等的研究对肘关节“恐怖三联征”患者选择外侧联合前内侧入路手术，修复尺骨冠状突、桡骨头及外侧副韧带，同时仅部分修复内侧副韧带，且不用外固定架。结果显示，患者术后肘关节均获稳定，但仍需要进行对照研究来寻求最佳方案。
无论采取什么流程，手术治疗的目标都是尽快恢复肱桡关节和肱尺关节的完整性和稳定性，使患者可早期活动以避免并发症发生。
争议问题2：手术前处理和手术时间？
肘关节“恐怖三联征”的急诊处理需要手法复位肘关节，临时石膏或者支具固定，并注意远端血运及神经症状。合并开放伤的患者需一期清创，手术延迟会导致异位骨化的风险增高。Gomide等则认为，手术应在14ｄ之内完成。目前，对于肘关节“恐怖三联征”的手术时间尚无统一意见。但是，处理关节内骨折的主要原则是尽快手术。
PART 2 手术入路
1.外侧入路
所有需修复的结构都在外侧（桡骨头、外侧副韧带）时采用
体位：仰卧位，手臂置于手术桌上，上臂上气囊止血带，压力为250mmHg，肘下垫软垫以便于做切口
外侧切口
经桡骨头可显露冠状突前方
外侧入路显露：箭头指示冠状突骨折块；外侧副韧带自肱骨远端撕脱，外侧髁裸露，其上悬吊部分伸肌总起点和外侧韧带复合体
2.联合内侧入路
有尺神经损伤表现或肘关节持续外翻不稳定（内侧幅韧带损伤）时采用
内侧切口
游离保护尺神经。若术前有尺神经麻痹，则行尺神经皮下前移
如有必要，可剥离屈-旋前肌群，然后修复
着重修复内侧副韧带明显的撕裂
如内侧副韧带撕裂，可直接观察尺骨冠状突；若未撕裂，可通过劈裂屈-旋前肌群观察冠状突
假如冠状突足够大，内侧副韧带止点可能保留在附着状态
如通过外侧不能修复冠状突，则可通过内侧入路直接修复
3.后侧入路
体位：侧卧位，气垫、腋枕放于体侧。肘关节自然屈曲，以beenbag支撑，可推动肘关节向后呈半脱位。
修复原则
由深到浅
在外侧入路显露下：
冠状突→前关节囊→桡骨头→外侧韧带复合体→伸肌总起点→内侧副韧带(肘关节伸直旋后位不稳时)
争议问题3：手术入路的选择？
肘关节“恐怖三联征”的手术入路既有肘关节单一外侧入路，也有肘关节后正中入路。内侧修复可通过肘关节过顶入路使手术部位的暴露更加清楚。
Chemama等提出，肘关节前侧入路可以更好地显露尺骨冠状突。肘关节外侧入路的深部显露方式有很多，如在肘肌和尺侧腕伸肌之间或在指总伸肌与桡侧腕长短伸肌之间劈开。延长的指总伸肌腱劈开入路可充分暴露尺骨冠状突，但有损伤桡神经深支的风险。
Dodds等认为，通过单纯的肘关节外侧切口处理尺骨冠状突很有挑战性，而将前臂旋后或在肱桡肌与桡侧腕伸肌起点处松解能暴露更多的尺骨冠状突。肘关节过顶入路是目前常用的暴露尺侧结构的入路。但Huh等的研究发现，与肘关节过顶入路相比，尺侧腕屈肌劈开入路提供了更广泛的尺骨冠状突的前内侧暴露。肘关节外侧合并内侧入路可提供桡骨头和尺骨冠状突的充分暴露，方便骨折复位，提高愈合率，并有利于肘关节功能恢复，减少并发症发生。
PART 3 冠状突骨折的处理
有两种入路方式可显露和固定冠状突：外侧入路、内侧入路。
位置较深，特别是从外侧入路显露时，故必须首先处理。
根据骨折的大小及相应损伤选择固定方式。
外侧入路：
向远侧延长切口可增加显露
通过桡骨头骨折缺损可观察冠状突
切除桡骨头会明显增加显露并有利于固定冠状突骨折
内侧切口：
外侧切口不足以显露冠状突时
可剥离或钝性劈开屈-旋前肌群，显露内侧副韧带和冠状突。复位固定冠状突骨折后，采用2#不吸收线间断缝合关节囊韧带，可吸收线缝和屈-旋前肌起点
固定：
若尺骨仅有冠状突骨折，则直接固定
若合并尺骨近端横行骨折，则首先用克氏针或松质骨螺钉固定冠状突骨折，然后固定尺骨近端，可应用后方解剖钢板，在此基础上以拉力螺钉固定冠状突骨块
尺骨冠突骨折分型：Regan&Morrey分型
1型：冠突尖骨折；
2型：骨折块高度<50％冠突高度；
3型：骨折块高度≥50％冠突高度。
Ⅰ型冠状突骨折：
骨折块太小且游离于关节内，难以固定，提示前关节囊可能从冠状突附着部撕裂；
取出游离骨块，5#不可吸收缝线缝合前关节囊，通过尺骨近端钻孔至后方打结以增加其稳定性。缝合宽度足够以增加抗拉性，避免缝合过深穿过肱肌损伤肘前血管、神经。
Ⅱ型和Ⅲ型冠状突骨折：
Ⅲ型骨折可能累及内侧副韧带复合体
骨折块大，可前后位固定：
①从骨折块逆行打入一根导针，从尺骨近端背侧穿出，将皮质骨螺钉沿导针从尺骨背侧向冠状突骨块钉入
②若切除桡骨头，可直视冠状突骨折侧面，直接将螺钉从冠状突骨折块向尺骨近端钉入
用1-2枚螺钉固定，也可用部分松质骨螺钉以使骨折块间加压
防止螺钉尖突出至冠状突前方在肘关节屈曲时撞击冠状窝
如骨折粉碎，无法采用螺钉内固定，则运用相同的前关节囊张力带技术（同Ⅰ型冠状突骨折），5#不吸收缝线优于钢丝
争议问题4：Ⅰ型冠状突骨折发生的机制？
过去：称为撕脱骨折，认为是前关节囊及肱肌止点撕脱的结果。在肘关节镜下清楚看到冠状突尖为关节内结构，没有软组织附着，前关节囊止于冠状突尖下方5～6mm处。
Regan和Morrey认为：为剪切机制所致：桡骨及尺骨向后脱位或半脱位时，冠状突撞击肱骨远端而致横行骨折——冠状突骨折是肘关节发生（后方）不稳的病征。仔细询问有孤立冠状突骨折（X片表现）的患者，可能表述感觉或看到脱位或半脱位的肘关节自行复位。
争议问题5：尖端小骨折块是否需要固定？
尺骨冠状突骨折处理的争议主要在于尖端小骨折块是否需要固定。从生物力学角度来讲，固定的效果更好，但会带来额外暴露。Sanzhez-Sotelo等认为，尺骨冠状突的小骨折块可以忽略，而较大的骨折块，尤其是涉及前内侧关节面的，则需要固定或重建。Ｗｕ等认为，尺骨冠状突为重要结构，对于粉碎性冠状突骨折，甚至可以用去掉的桡骨头粉碎骨块或带软骨面的髂骨进行自体骨移植修复。
PART 4 桡骨头骨折的处理
桡骨头是对抗外翻应力和后脱位的重要结构，在此类损伤中，内侧副韧带常常撕裂，则桡骨头对肘关节的外翻稳定更为重要
主要目的是内固定桡骨头、颈骨折，恢复肘关节稳定性
桡骨头骨折的修复与其他骨折的修复方式一样
内固定必须足够牢固，且不影响前臂旋转
桡骨头骨折分型：Mason分型
I型：无移位，不影响前臂旋转，移位＜2mm；
II型：骨折移位，可内固定；
III型：骨折移位并严重粉碎，无法修复；
IV型：骨折合并肘关节脱位。
桡骨头骨折的处理：
不推荐切除桡骨头骨折块，但≤25%的桡骨头边缘骨折块有时可切除
采用克氏针或螺钉内固定
Herbert钉：
优势：直径小、骨折块间加压
安置部位：桡骨头非关节面的环形部位（该处不与尺骨近端相接触，也称安全区，可通过桡骨茎突和Lister结节连线的垂直线来确定）
钻孔缝线固定
若桡骨颈有骨折，可采用T型或蝶形钢板固定，安置部位也在安全区
若存在成角畸形，桡骨头在离心状态下进行旋转，严重者限制前臂旋转——要求解剖复位桡骨颈。
若桡骨颈固定位置过低，可能产生肘关节不稳
若固定牢固且骨折愈合，桡骨头坏死很少见
注意保护靠近骨折处的骨间背神经
保持前臂旋前可增加桡神经与术区的距离。
在桡骨头、颈周围小心放置拉钩，应放到骨表面，以防插入肌肉内引起神经损伤。
桡骨头骨折的实际情况往往比X片上体现的更为复杂。有报道，计划行内固定的桡骨头骨折有20%~40%因未预计到的困难而改变修复方式，如桡骨头置换。是否行桡骨头置换由手术医生能否恢复肘关节的稳定性来决定。
桡骨头置换的指征：
桡骨头骨折粉碎，难以复位（常常是关节软骨面）
同时累及桡骨颈的粉碎骨折
骨质疏松
桡骨头已被切除
较早应用的硅或橡胶假体：生物力学性能较差，长期观察有磨损现象。
推荐使用金属桡骨头假体
多轴桡骨头假体：恢复桡骨近端的三维稳定，独立调节假体的直径、高度和柄的大小
尝试复位以决定假体的高度，安放假体的高度是提供肘关节稳定以抵抗前后和外翻应力的关键。
假体的高度与桡骨颈切除的平面有关，低位颈切除（由于骨折部位原因）需要较厚的桡骨头。
拼凑骨折块来估计假体的直径，同时可确定碎骨块是否全部从关节内取出。
争议问题6：内固定还是人工桡骨头置换？
处理桡骨头骨折的关键在于是采用内固定还是人工桡骨头置换。选择处理方法的影响因素包括骨折的粉碎程度、骨丢失情况、患者年龄和骨质疏松情况。当骨折碎片不超过３块时，内固定是可靠的，可用各种尺寸的无头加压螺钉行内固定。人工桡骨头置换则适用于具有４块及以上碎片的骨折、桡骨头部完全游离以及骨质疏松的老年患者。
PART 5 韧带损伤的处理
既往研究认为：处理损伤成分中，桡骨头损伤、冠状突损伤及外侧副韧带损伤的处理为常规处理。2009年肘关节损伤恐怖三联征治疗指南认为应常规修复外侧韧带的损伤，内侧副韧带的修复不作为常规治疗。
Toros等对患者的随访发现对于内侧副韧带的修复与否与内侧疼痛的发生率的差异具有统计学意义，由于内侧副韧带损伤后将严重影响肘关节外翻的稳定性，同时也造成桡骨头复位后的固定效果。由此提示恐怖三联征合并的内侧副韧带损伤应常规修复。
争议问题7：是否需要修复内侧副韧带？
目前，关于韧带修复的争议主要集中于是否需要修复内侧副韧带。
Eygendaal等通过长期随访发现，大部分内侧副韧带损伤的患者都存在肘关节外翻不稳定相关性疾病，因此应该对其进行修复。
Forthman等则认为，内侧副韧带的修复不是必要的，只要修复或重建关节内骨折和外侧副韧带即可。
Fitzgibbons等研究发现，只需要修复桡骨头、尺骨冠状突、前关节囊及外侧副韧带，肘关节就可以获得良好的功能。
Hatta等认为，修复内侧副韧带对肘关节的功能影响较小，但如果不修复，肘部可能会出现更多的骨关节炎改变。
PART 6 外固定架固定
在修复桡骨头、冠状突、内外侧副韧带等损伤成分后，需进行肘关节稳定性的评估，然后再次检查外翻时的稳定性，其方法为保持前臂中立位时，后肘关节屈伸20°~130°未发生后侧或后外侧半脱位。肘关节仍不稳定或进行早期锻炼的患者，可以通过铰链式外固定架固定。但文献认为在良好修复各个损伤成分后，通过不断检查肘关节的稳定性并完善修复程度，仍可以获得良好的肘关节稳定性。笔者认为使用外固定架的优点在于进一步加固修复后肘关节的稳定，同时在早期锻炼中分担肘关节周围软组织的受力强度，故应该常规进行铰链式外固定架固定。
争议问题8：外固定架的应用？
目前铰链式外固定架在处理新鲜或者陈旧的肘关节损伤中应用较广泛。Wang等总结，外固定架的优势主要表现为提供了抗旋转和剪切的稳定性，为肌肉和韧带的恢复创造了有利条件，有利于肘关节术后早期锻炼，减少挛缩，可以更好地耐受积极快速的康复程序。然而铰链式外固定架也存在弊端，其不但增加医疗费用，并发症也较多，最常见的并发症是关节不协调导致外架拆除，其他的并发症包括针道感染、针束骨折和再脱位等。
PART 7 术后康复
肘关节在最稳定的位置用夹板或后侧石膏托固定，通常是屈曲90°，前臂旋前，维持肘关节的中心复位并保护修复的内外侧软组织。
术中比较稳定的病人，术后第2-5天即可开始活动，允许患者主动或是主动辅助功能锻炼，以利于肌群的恢复（屈曲旋前肌群和伸肌群）。这些肌群是肘关节的动态稳定结构。肘关节屈曲90°充分旋转前臂。鼓励无限制的锻炼肩关节及腕关节活动，
术后3周取下外固定物，开始肘关节屈伸和前臂旋转的诸多锻炼。
6周内避免伸肘超过150 °
参考文献：
[1]段克南，高宏，刘峰瑞.肘关节恐怖三联征治疗的研究进展[J].临床与病理杂志，2019, 39(8)：1820-1824.
[2]李若东，张鹏，赵北.肘关节“恐怖三联征”治疗中的争议问题[J].国际骨科学杂志，2018年5月，39(3)：145-149.
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