嵴帽病

定义嵴帽病（ cupulopathy或 cupula disease）目前尚没有确切的定义，广义来说，嵴帽病是一种由于嵴帽和（或）周围内淋巴相对密度发生改变而引起的一类内耳病。典型临床表现为与体位改变相关的位置性眩晕及持续变向性位置性眼震（ direction-changing- positional nystagmus，DCPN），常具有自限性。流行病学有研究表明，外半规管BPPV的发病率为1%-30%，根据 Roll test眼震方向的不同分为向地性和背地性眼震。其中向地性眼震占绝大部分，而由重嵴帽引起的背地性眼震占比较小。在被误诊为BPPV的患者中，轻嵴帽的发生率为4.9%，而在表现为持续向地性DCPN的患者中，轻嵴帽的发生率为14.2%。病因及发病机制（一）病因任何导致内淋巴和嵴帽相对密度发生改变的病理或生理情况都有可能引起嵴帽病（图1）。

图1  嵴帽病理生理1.生理状态下：相对密度：嵴帽：内淋巴=1.0033；耳石：内淋巴=2.94；耳石器和嵴帽分泌硫酸蛋白多糖等大分子进入内淋巴，维持代谢自稳状态。2.病理状态下（1）嵴帽相对密度变小：摄入乙醇或甘油；相对密度较小的物质黏附于嵴帽（降解的耳石碎片、炎症细胞残体或小气泡）。（2）嵴帽变性：嵴帽萎缩或肿胀。（3）内淋巴相对密度变大/黏滞度变大：椭圆囊和嵴帽分泌大分子增多，脑膜炎时脑脊液蛋白含量增高。（4）椭圆囊自身病变导致：oVEMP结果异常。（二）重嵴帽发病机制嵴顶结石病（ cupulolithiasis）学说：Schuknecht（1962，1969）提出，变性的耳石从椭圆囊斑处脱落，此种碱性颗粒沉积于后半规管的嵴顶，引起的内淋巴与嵴顶处密度不同，从而使相对密度发生变异（正常情况下，两处重力作用相同），导致对重力作用的异常感知， 且相对于内淋巴密度形成重嵴帽。随着对该病病理生理的认识，嵴顶结石理论逐渐到公认。（三）轻嵴帽发病机制轻嵴帽的发病机制尚不明确，目前主要有以下几种学说。1.“更轻的嵴帽”理论“更轻的嵴帽”是嵴帽的密度减小所致，来自对酒精性眼震的认识。简单地说，在摄入乙醇后，由于嵴帽靠近毛细血管，乙醇（相对密度=0.79）从毛细血管散到嵴帽的速度比扩散到周围的内淋巴要快，这使得嵴帽的密度低于内淋巴密度。假设右侧为患侧，做 Roll test，向右侧转头时，由于嵴帽密度比内淋巴密度低，浮力作用使静纤毛向动纤毛倾斜，右侧产生兴奋性信号，从而产生右向性眼震，即向地性眼震（图2）；反之，向左侧转头时，浮力作用使动纤毛向静纤毛倾斜，右侧为抑制性信号，从而产生左向性眼震，即向地性眼震（图3），故而产生持续向地性眼震（DCPN）。

图2轻帽患者右侧卧位眼震特点

图3轻嵴帽患者左侧卧位眼震特点2.“更重的内淋巴”理论：该理论的提出是基于这样一个假设，即内耳的相对密度可能由于急性损伤而增加，如迷路出血、内耳灌流不足或炎症。Choi等报道伴有持续向地性眼震的脑膜炎患者脑脊液蛋白升高，从而增加了内淋巴的密度。最近的一项发现表明，轻嵴帽可能伴有突发性感音神经性聋，对该患者的三维流体衰减反转恢复磁共振成像（t dimensional fluid attenuated inversion recovery MRI，3- FLAIR MRI）研究结果表明，内耳轻微出血或蛋白浓度增加，可能是由于血-迷路屏障破坏所致，血浆蛋白从内耳血管漏入内淋巴可能会提高内淋巴的相对密度，从而导致轻嵴帽。3.“轻碎片”理论该理论认为嵴帽上黏附了轻的颗粒，与嵴顶结石症中嵴帽黏较重的颗粒相反。虽然轻碎片的存在还没有被证实，已经提出了可能的轻碎片物质，包括退化和肿胀的内淋巴细胞及耳石颗粒的化学反应产物等。4.椭圆囊变性 ：Numata等提出了另一种理论，他们发现周围听神经前庭功能障碍患者的眼震为持续向地性。他们推测椭圆囊斑的功能障得可能是造成持续向地性眼震的病理生理学基础。然面，只有椭圆囊斑功能障并不足以引起这种眼震。5.内外淋巴相对密度失衡学说：在一项最近的研究中，Kim等提出了由外淋巴和内淋巴的密度差作为解释轻嵴帽现象的新假设。当外淋巴密度因任何原因高于内淋巴密度时，含有内淋巴的膜性管道在重力的恒定影响下在外淋巴周围空间内浮力增大。由于膜性管道的较薄且可变形，其机械压痕可驱动内淋巴流动，导致壶腹偏转，从而在 Roll test中诱发特征性持向地性DCPN。病史采集嵴帽病的病史采集极为重要。在实践中轻嵴帽可能会被误认为外半规管管结石症，二者均表现为位置性眩晕，并出现向地性DCPN，要将晕的性质、持续时间、诱发因素、发作次数、伴随症状及既往史都询问清楚。此外，还要注意追问头痛病史和睡眠情况、有无情绪心理障碍等，为诊断和鉴别诊断提供依据。检查（一）床旁检查低头一仰头试验、 Roll test可诱发DCPN。（二）实验室检查1.视眼震电图（ visual nystagmography，VNG）观察眼震直观，可发现嵴帽病患者的特征性眼震。2.听功能检查：一 般无听力学异常改变，但嵴帽病继发于某些耳源性疾病，则可出相应的听力异常。3.冷热试验：通过将冷、温水或空气注入外耳道内诱发前庭反应。根据眼震的各参数，其中主要是慢相角速度，分析反应的强弱，评价半规管的功能。（三）影像学检查头部及内听道一桥小脑角MRI有助于排除中枢性病变，明确内耳有无结构异常。诊断和鉴別诊断嵴帽病表现为位置性眩晕，除了位置性眼震外，其他检查可无异常，如果不治疗，眩晕有一定的自愈性。因此，帽病的诊断并不容易。为了准确评估位置性眩（表1），医生在首诊时进行 Roll test和Dix- Hallpike试验。表1不同位置性眩晕疾病的眼震特点轻嵴帽重嵴帽     外半规管管结石症DCPN向地性背地性向地性持续性是是无潜伏期无无有疲劳性无无无零平面有有无（一）诊断标准患侧的确认（1）零平面的确定：仰卧位时，当头部慢慢转向患侧，直到半规管嵴帽与重力矢量平面平行时，眼震停止，这个平面被称为中性点、零区、中性点位置、零平面或零点。零平面的存在是鉴别诊断和确定病患侧的一个重要指标，零平面所在侧即侧。（2）低头一仰头试验：低头试验时眼震向患侧，仰头试验时眼震向健侧。（3）坐躺试验（坐位一仰卧试验）：理论上坐位无眼震，仰卧位时眼震向健侧 6（4）自发性眼震方向：一般朝向健侧。（5）内耳损伤侧：有学者报道，嵴帽病多发生于突发性耳聋、MD、BPPV、 耳硬化症、半规管裂或其他内耳疾病病程中，因而内耳损伤侧为患侧。（6）眼震强度比较：轻嵴帽，眼震强的一侧为患侧；重帽，眼震弱的一侧为患侧、2.重嵴帽诊断标准持续1min以上的持续性位置性晕和在仰卧位 Roll test中水平持续背地性DCPN无潜伏期和疲劳性。零平面存在。患侧为零平面所在侧。患侧为零平面所在侧。3.轻嵴帽诊断标准持续1min以上的持续性位置性眩晕和在仰卧位 Roll test中水平持续向地性dCPN无潜伏期和疲劳性。零平面存在。患侧为零平面所在侧。排除中枢神经系统疾病。鉴别诊断1.外半规管管结石症：轻嵴帽DCPN与外半规管管结石症有本质的区别：①持续时间长；②没有疲劳性；③没有潜伏期；④存在零平面。2.VM可以出现类似轻嵴帽的持续向地性DCPN表现。鉴别重点是病史，必须详细追问患者的既往史，从病史上来分析患者是否符合VM的诊断标准。此外，零平面是否存在、DCPN眼震时间虽较长但是否可停、眼震强弱、其他体位的眼震形式是否变化等也可用于鉴别两者。如果位置性眼震具有以下特征，则可能提示为VM：①眼震是纯垂直的（上跳，下跳均可），无扭转成分；②没有潜伏期和疲劳性③双侧激发眼震强度一致；④眩晕和眼震可被治疗偏头痛的药物缓解。3.中枢性位置性眩晕 临床上嵴帽病和中枢性位置性眩晕的鉴别诊断具有挑战性。小脑病变也可引起持续背地性DCPN，这可能是小脑结节梗死的唯一征象。在人类免疫缺陷病毒脑病患者中也能观察到持续向地性DCPN中枢性眼震持续向地性DCPN具有以下特征：①单侧小脑病变导致中枢性DCPN的患者多累及扁桃体；②双侧水平平滑追踪异常；③ Roll test可发现零平面，但与位置性眼震累及病变部位不对应；④扁桃体病变引起的持续向地性DCPN可能是由于负性偏倚（沿鼻-枕轴向枕轴）导致的代偿性旋转反馈。另外，持续向地性DCPN的高强度和不对称性提示外周病变。内科治疗一、重嵴帽治疗1.抗眩晕药：桂利嗪（脑益嗪）或氟桂利嗪、异丙嗪等有一定的效果，但临床上限制性使用中枢抑制剂，在急性期可考虑使用，但不超过3日。2.耳石复位法治疗：重嵴帽可运用手法复位，使附着在嵴帽的耳石脱落，这种治疗即将嵴帽结石转化为管结石。Lempert手法或 Barbecue翻滚疗法可用于治疗重嵴帽。另外，利用惯性和线性加速度的 Gufoni法也可用于外半规管的嵴帽结石。3.前庭康复治疗训练 如习服治疗方法：Brandt-Daroff习服训练。4.手术治疗若上述疗法无效，可行后壶腹神经切断术或半规管填塞术。二、轻嵴帽治疗因发病机制不清，目前还没有确定的治疗轻嵴帽的方法，手法复位治疗对于轻嵴帽没有明确效果，因此对于确诊的轻嵴帽患者应避免反复的手法复位。有文献报道可以使用以下治疗方法。1.鼓室类固醇注射类固醇激素可抑制内耳炎症，改善耳蜗血液循环，维持外淋巴平衡。有学者研究了鼓室类固醇注射、前庭神经抑制剂和耳石复位对于轻嵴帽患者的疗效，发现鼓室注射类固醇激素虽不比其他治疗更有效，但3日随访显示，与前庭抑制剂组和耳石复位组相比，鼓室类固醇注射组可减轻DCPN。2.半规管填塞术：有学者报道了一例发生突发性耳聋伴眩晕后持续6个月以上的轻嵴帽位置性眼震患者，患者的症状最终通过半规管填塞术得到缓解。可能的机制：半规管堵塞后，此处的淋巴受到阻碍而停止流动，致使位置改变时静纤毛和动纤毛基本无偏转，从而达到治疗轻嵴帽的目的。 3.经皮迷走神经刺激近年有学者报道了一例经皮迷走神经刺激后快速恢复的持续向地性DCPN患者，但这位患者的症状又复发了，虽然其机制还不是很清楚，但说明经皮迷走神经刺激可能有助于治疗持续性眩晕。三、预后：本病自发性缓解率较高，重度和轻度患者的眩晕和位置性眼震均在2周内消失。严重病例最多可在2个月内治愈。但如果合并其他内耳疾病如VM或突发性感音神经性聋时，病程更长。另外，有研究表明轻嵴帽患者的复发率和复发次数要比患有管结石症或嵴顶结症的患者高。四、疗效评价及随访1.疗效评价 根据《良性阵发性位置性眩晕诊断和治疗指南（2017）》：治愈，位置性眩晕消失；改善，位置性眩晕和（或）位置性眼震减轻，但未消失；无效，位置性眩晕和（或）位置性眼震未减轻，甚至加剧。2.随访：由于嵴帽病具有一定的自限性，所以随访显得尤其重要。动态随访1周到1个月，询问眩晕症状的控制情况。前庭康复前庭康复治疗是通过一系列有针对性的个体化康复训练方案，提高患者的前庭觉视觉和本体觉对平衡的协调控制能力，调节中枢神经系统的代偿功能，减轻或消除患者的头晕晕症状，防止跌倒，改善患者的生活质量。前庭康复训练可作为重嵴帽患者耳石复位的辅助治疗，用于复位无效及复位后仍有头晕或平衡障碍的患者，或在复位治疗前使用，增加患者对复位的耐受性。如果患者拒绝或不耐受复位治疗，那么前庭康复训练可以作为替代治疗。对于轻嵴帽患者，虽然目前还没有明确的关于前庭康复治疗方面的评估，但从原则上来说前庭康复治疗对于眩晕或平衡障碍可能有一定的缓解与治疗作用。一、基线评估目的在于分析患者所患嵴帽病侧别，是否同时伴有其他疾病或有无前庭功能损害、复位次数及复位后效果、复位后是否仍有残余头晕或平衡障碍，从而有针对性地建立前庭康复方案。二、前庭康复原则前庭康复治疗总的原则是前庭功能受损后越早进行康复干预，平衡功能恢复得越快、越完全。（1）将患者暴露在能引起眩晕的状态下使身体姿势处于非平衡状态，确定能诱发症状的活动或环境状态。（2）考虑患者平衡和步态功能的缺陷。通过对这些刺激不断地反应，前庭症状或不良适应行为会逐渐改善。（3）前庭康复计划应包含常规训练及与年龄匹配的其他健身运动作为治疗完成后的保持方法。三、前庭康复内容（一）针对重嵴帽的康复训练Brandt-Daroff-习服训练：采用 Brandt-Daroff-习服训练，最早是基于嵴顶结石症提出的家庭自我训练方法，能有效改善常规成功复位后残余头晕的不适症状。其机制可能为体位变换的机械力使耳石分散溶解、同时增强中枢代偿功能，从而缓解症状，减轻残留头晕和平衡障碍。操作方法：①患者端坐于床上；②使患者迅速向患侧侧卧，保持鼻尖朝上，待或头晕消失后再停留30s、然后坐起，回到坐位位置：待头晕消失后，再向对侧（健侧）侧卧，保持鼻尖朝上，停留30s，然后再坐起。整个康复练习每次重复10-20遍，每日3次，连续2日无越晕，则可停止。（二）针对前庭功能的康复训练当合并或继发于其他疾病时，如果出现前庭功能异常，应同时或先后进行VRT、BRT、前庭自主神经反射康复。四、选择策略1.复位后仍有残余头晕的选择策略 临床上发现，部分重帽患者在成功复位后仍有残余头晕的现象，临床特征常表现为连续的头晕目眩感、走路不稳感或视物漂浮感转头或抬头时头晕感加重等。症状不同于耳石症发作时的视物旋转感，体位改变后也无明显晕及眼震出现，不伴恶心、呕吐等症状。对于此类成功复位后但仍有残余头晕的患者，可结合 Brandt-Daroff-习服训练和前庭自主神经反射康复方案进行康复治疗。2.患者拒绝或不耐受复位治疗的选择策略 行 Brandt-Daroff-习服训练3.平衡障碍涉及其他系统时的选择策略 部分重嵴帽患者有维持平衡功能佳的问题，可结合动态平衡姿势描记结果，进行对应的前庭康复治疗。例如，本体觉出现障碍时可选择BRT；视觉出现问题或有视觉依赖时，可选择VRT和（或）视觉强化性康复五、注意事项1.相关知识宣教嵴帽病患者因缺乏疾病相关知识，极易产生焦虑恐惧、抑郁等种负性情绪。医护人员应做好患者的宣教开导和鼓励工作，告知患者帽病的疾病特点，位治疗后部分患者会有这些后遗症状，给予适当药物治疗和前庭康复就可有效缓解和消除些不适，尽可能解除患者的负性情绪，以提高康复的治疗效果。2.患者及家属教育嵴帽病可能合并或继发于其他眩晕疾病，可能涉及一侧或双前庭功能受损，此种状况患者在日常活动中因体位改变如弯腰低头、仰头、头等动作诱发晕甚至跌倒的风险进一步加大，跌倒导致的继发损害有时大于帽病本身，特别是老年患要将前庭康复的意义告知患者和家属，提高康复训练的依从性。3.个体化制订前庭康复计划应针对患者的不同情况制订不同的前庭康复计划按时对前庭康复效果做出评估，及时调整，以期达到最好的前庭康复治疗效果。