行走在方证路上 之十一至十三
62岁老年男子，发热半月余。患者说，近半月来发热，体温36.5℃，平素基础体温为36℃。没有恶寒，无头痛，无鼻塞。时常咳嗽，不喘。痰多色黄。最为苦恼的是感觉面部常常出火，烘热感。每日从上午10时许开始出现，用药后渐渐热退。发热时面部红，伴有口粘。没有盗汗。既往体健。血压135/85mmHg。双肺呼吸音粗，左下肺可闻及散在的中湿罗音。肚脐旁深按压有腹动。X线摄片提示支气管炎。
病人说，西药治疗这么久了，想用中药试试
。该用什么方子？一开始曾考虑到使用桂苓味甘汤，因为以往有用此方治疗面部烘热的经验。但该方不能涵盖痰多色黄的症状。偶尔中闻及“嘴里粘不粘？”回答说“粘”。记得好像是娄绍昆先生的《中医人生》里介绍过的这是使用天花粉的指征。于是，想到了柴胡桂枝干姜汤。依稀中记得张文钊先生的《腹诊证治》里介绍的柴胡桂枝干姜汤治疗肺炎的经验。面部的烘热，也可以视为桂枝证的上冲。肚脐旁的腹动可以看作牡蛎证。于是，为自己的处方找到了一点循证医学的依据。处方：柴胡4袋（24克）、黄芩1袋（10克）、干姜5袋（15克）、桂枝2袋（12克）、煅牡蛎1袋（30克）、天花粉2袋（20克）、炙甘草4袋（12克）、肉桂2袋（6克）。先开3剂。三天后，打电话随访，病人说面部不再有出火的感觉了。
关于这个病案，事后有一些思考。其一，病人的面部烘热感应该看作是气上冲。柴胡桂枝干姜汤证有头汗出，也是气上冲，二者形成的机理一致。《中医临证处方入门》也说气上冲可致头汗或颊部潮红。换言之，病人的面部出火是头汗出的变异表现。其二，病人的口粘而没有出现口渴，说明什么？推测是病人因为没有出汗，伤津不甚故而没有表现为口渴而仅仅表现为口中发粘。就其实质来讲，是唾液中水分减少，导致唾液浓度增加而感觉发粘。其三，这个病人是低热，没有表现为高热。但从发热的时间来看，“每日从上午10时许开始出现”，这不是明明确确地告诉我“休作有时”的柴胡汤证吗？然而当时却熟视无睹！转念又想，如果病人不是低热而是高热，我是否又会考虑到柴胡桂枝干姜汤呢？但这个假设很快就被自己否定了，原因是高热病人早就躺在大医院的病床上了，病人哪里还会选择中医来治疗呢！
当时用了温清饮（颗粒剂），其中地黄用了3袋（30克）、栀子2袋（20克），其他的大都10克左右。三天后，她打电话说，出血减少一半了。后来，又取了5天的药量。在第二次服药三天时，我给她打了一个电话，得知出血已经很少了。
关于这个病例，有两个问题值得讨论。其一，下一次月经来时该病人会不会继续出血？温清饮对子宫内膜有多大影响？是通过什么机理达到止血目的的？其二，温清饮治疗崩漏的要点是什么？需要和哪些方子进行鉴别诊断？对于第一个问题，我没有能力来回答。对于第二个问题，我想作一些探索。先从病人虚实的角度来看，温清饮无疑是属于虚实中间型的。单纯的实证，当用黄连解毒汤或三黄汤，单纯的虚证则应该用四物汤。当然，偏于寒性者应该用芎归胶艾汤，偏于气虚者也可以选用加减当归补血汤。从整个的营养状况和舌象来看，这个病人不是虚证。也没有明显的充血征象，不像实证。虚实状态不明显时，则判断为虚实中间型。其次，从文献角度来分析。温清饮出自《万病回春》的“血崩门”，原书说：“崩漏者，有新久虚实之不同也。初起属实热者，宜黄连解毒汤也，稍久属虚热者，其时应一则温补养血，一则清解火热，此宜温清饮。”由此可见，温清饮虚热者，且病程也比较长些。又说：“治妇人经水不住，或如豆汁，五色相杂，面色萎黄，脐腹刺痛，寒热往来，崩漏不止。”这里又透漏以下信息：一是本方所主的出血量很大，如果出血过久则病人可以出现面色萎黄的。二是出血的颜色不限于红色，也可以如豆汁或五色相杂。既可以是单纯的子宫出血，颜色红或暗红，也可以是其他颜色。结合“脐腹刺痛，寒热往来”这两个症状来分析，则可能属于子宫内膜炎症。也就是说，温清饮还被用于治疗子宫内膜炎所致的分泌物过多。
以前治疗子宫出血大多着眼于温补，喜欢用芎归胶艾汤。其实，芎归胶艾汤是用于“漏下”的，对于“血崩”来说，还是不太合适的。至于如何判断崩漏的寒热虚实，不能从出血量、出血颜色、血块有无和多少这些来决定，还是要结合病人的体质、舌象、脉象来分析。温清饮，无疑对我今后治疗崩漏打开了重要的一扇门。
老寿星昨天刚出院。出院诊断是“肝硬化、脾肿大、腹水、食管静脉曲张”。目前的主诉是食欲低下，进食很少。没有明显腹胀，没有黄疸。大便却呈现褐色，但没有柏油那样黑。老人很清瘦，没有精神，哼哼唧唧的，穿的也比较多，显得很怕冷。血压100/60mmHg。手腕很细，脉象浮弱。舌苔薄腻。腹部没有明显膨隆，没有压痛。当时其子要求开一些健脾胃的药，于是，开了以下的处方：
红参15g、白术15g、茯苓20g、党参15g、甘草6g、半夏10g、陈皮12g、砂仁6g、神曲10g、炒麦芽10g、山楂10 g、炒鸡内金15g。开了3剂。这是化食养脾汤去生姜、大枣加鸡内金。并嘱咐其子注意观察大便颜色和量的变化，如果出现量多色黑应及时就诊。3天后，也就是今天，其子单独来到门诊，告诉我老人进食增加了，今天五更就喊人做饭吃。而且，大便也变为正常颜色了。要求多开几天的药，我给予5天的量。对于老年人来说，我通常不开太多的药，路远的病人最多也就7剂。老年人病情变化难测，还是少开几剂，与医生多见几次面为好。
化食养脾汤是我喜欢用的一张治疗老年人食欲低下的处方。方子由六君子汤加砂仁、神曲、麦芽、山楂、生姜、大枣组成。虽名为化食却不是单纯治疗伤食，而是治疗胃肠虚弱所致的纳呆、心下痞、易疲劳、贫血、手足易冷或食欲不振、胃痛、呕吐。多用于胃炎、胃无力、胃下垂和消化不良者。腹诊上见腹部薄而弛缓，胃部压重感。如果病人食欲不振而大便稀、次数多，则通常选用参苓白术散。对于老年人来说，食欲不振需要高度重视！几天不能正常进食，病人就会明显瘦下来一圈。而有些人通常会认为老年人胃气衰减，吃得少了也挺正常的。但仔细想一想，世俗中的老人没有练过“辟谷术”，也不会像传说那样从空气中吸取养分，更不是“垂緌饮清露”的蝉。凭什么应该吃得少一些呢？临床上没遇到老年人尤其是高龄老人食欲不振，我都很紧张。而那些消瘦的老年人更是经不起食欲不振。导致食欲不振的原因很多，有疾病、药物的不良反应、老人的心情，还有就像这个季节的寒冷刺激而新陈代谢低下。
总之，化食养脾汤是老年病的不可或缺之方，自然也是我的钟爱处方，虽然它不属于经方。我也要对孩子说，等我老了，出现食欲不振时，也为我煮一碗化食养脾汤吧！