图解手术 | TEP手术之独孤九剑（1～3）

《神雕侠侣》中，有一位神秘人物，虽然江湖没有他的身影，但是却处处流传着他的传说。

正所谓，纵横江湖三十余载，败尽天下英雄，终一生求一敌手而不可得。

他，就是独孤求败。

独孤求败，江湖人称“剑魔”，最著名是他的独孤九剑。独孤九剑的武学核心是无招胜有招，不拘泥套路，但又能看穿对手的破绽，逐一化解。这是一种很高的境界，能修成的人也不多，除了独孤求败外，就是风清扬和令狐冲了。

外科手术中，也是一个见招拆招的场面。常规的手术，你说有套路，确实有套路，有规范化的流程，容易学习、容易复制。但每个病人都不一样的，有个独特的个体差异，不一定全是套路，也要有见招拆招的实力。因此，一名有经验的外科医生，能应对各种复杂的手术情况，心里有招，手里有刀，不拘泥套路，但又处处体现套路。

像腹股沟疝的TEP手术，看似简单，但每一病例又有着自身的特殊性。所谓兵无常势，水无常形。在复杂多变的腹壁环境下，依然能将手术处理得心应手，是我们追求的手术境界。要达到这种境界，前提还是要把基本功打扎实。下面就介绍下TEP之独孤九剑前三招。

第一招：创间隙

TEP不同于TAPP，TAPP是利用腹腔原有的空间操作，TEP是要创建一个潜在的间隙。因此，如何创建间隙，是TEP首先要解决的问题。

创间隙，最常用的就是扫地板。扫地板，只是一个通俗的说法，其实就是拓展腹膜前间隙。建立好操作孔后，就可以沿着腹直肌后鞘拓展间隙。左手向上挑腹壁保持张力，右手把腹直肌后鞘前所有的组织还给腹壁，也不用管是哪一层筋膜。

地板，其实就是腹直肌后鞘

扫地板，记住“不冲动，不着急，先两边，后深入”12个字原则，详情可点击回看《图解手术 | TEP手术之扫地板》。

扫地板是有边界的，外侧界为腹直肌外侧缘，内侧界为腹正中线，前界为耻骨联合。详情可点击回看《图解手术 | TEP手术之扫地板》。

扫地板的外侧界是腹直肌后鞘外侧缘

扫地板的内侧界是腹正中线

扫地板的前界为耻骨联合

纠错：在《图解手术 | TEP手术之扫地板》文中，如下的图说是切开腹膜前筋膜为笔误，应该是切开腹横筋膜，特此纠正，深感抱歉。

这个应该是切开腹横筋膜更为准确

第二招：破间隙

破间隙，顾名思义，就是要从Retzius间隙突破Bogros间隙。为什么要破间隙，那是因为Retzius间隙与Bogros间隙不是同一层次，必须要寻找一个突破口。

Retzius间隙与Bogros间隙不在同一层次，要突破筋膜（右图箭头所指）才能进入Bogros间隙（左图引自林谋斌《膜解剖的求源与思辨》）

那么如何突破Retzius间隙进入Bogros间隙呢？

首先，要认准一个导航——腹壁下血管。左手挑起腹壁下血管保护好，沿腹直肌后鞘及其延续的层面进行“扫地板”，暴露上方的半月线，以及上帝之窗——透明窗，紧贴半月线下方0.5cm处，逐层切开筋膜，大部分病例可以看到隐隐约约的腹膜线。沿腹膜线上方切开，就可以进入疏松的Bogros间隙了。

腹壁下血管是进入Bogros间隙的导航

👆切开第一层筋膜后，就会看到清晰的腹膜线，上方是透明窗，沿透明窗切开，就可以安全进入外侧间隙了。如下图👇：

第三招，拓间隙

拓间隙，就是把整个腹膜前间隙拓宽，有利于放置补片。其中，最困难的地方就是追平腹膜线。这个阶段，腹膜已经松弛了，在气体的压力下，突向腹腔，以至于腔镜的视野很难看到。而且，这个阶段张力又比较难维持，大多数同道都是通过撕扯拓宽空间，结果创面很容易渗血，场面不好看。

拓间隙的关键是不破腹膜，不破腹膜的核心又是在张力。因此，必须要提起腹膜，维持足够的张力，再锐性、钝性分离相结合，获取足够的腹膜前空间，至少要将输精管、生殖血管去腹膜化超过6cm。

维持足够的张力，可以看到疝囊与生殖血管之间明显的界线（箭头所示）

小结

真正要掌握TEP不难，但是要把TEP做得艺术化是需要一定的技巧。就像习武，会武功应该不是太难，但成为一代宗师，那就要一定的天赋+精益求精的钻研精神。

今天就先把独孤九剑的前三招介绍到这里，真正要把独孤九剑融会贯通，还需要进行系统的学习，比如中国疝学院的腔镜腹股沟疝技术培训班。

腔镜腹股沟疝的培训班是目前国内最系统的腹股沟疝培训班之一，已经举办超过25期（院本部20期，外院5期），培训的学员超过500人，遍布全国各地。培训班主要以腔镜基本功、腹股沟疝基本技术、进阶技术、并发症、罕见复杂疝的处理、围手术期的处理等内容为主，在传授知识的同时，拓展学员的知识面，介绍组建团队、打造特色专科的经验，全面提升学员的硬实力及软实力。