中国九家医院孕产妇静脉血栓栓塞症的发病现状及危险因素调查
目的
调查分析我国妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症（VTE）的发病现状及危险因素。
方法
收集2015年1月1日至2019年11月30日中国9家医院诊断为妊娠期或产褥期VTE孕产妇的临床资料575例，回顾性分析VTE的发病现状及危险因素。
结果
（1）妊娠期及产褥期VTE的发病占比分别为50.6%（291/575）及49.4%（284/575）。4例死亡，死亡率为0.7%（4/575），死亡原因均为肺栓塞。（2）妊娠期及产褥期VTE的发病部位主要为下肢静脉（76.2%，438/575），其次为肺血管（7.1%，41/575）。（3）VTE发生的危险因素中，占比最高的危险因素是剖宫产术，为32.3%（186/575）；其次是高龄，占比为27.7%（159/575）；制动或孕期住院治疗占比为13.6%（78/575），其他占比在5%以上的危险因素依次为既往VTE病史、肥胖、早产、辅助生殖技术受孕等，子痫前期和多胎妊娠的占比均为4.9%（28/575）。此外，VTE孕产妇中23.1%（133/575）无上述危险因素。
结论
妊娠期及产褥期VTE的发生与多种危险因素有关，且可导致孕产妇死亡，非常有必要对所有孕产妇进行VTE高危因素的筛查并采取相应的防治措施。
一、妊娠期及产褥期VTE的发病趋势
妊娠期及产褥期是VTE 发病的高危时期，2012年英国的相关数据显示，该时期VTE总的发生率为0.107%［7］。美国的相关数据显示，1998年妊娠期及产褥期VTE的发生率为0.081%，2009年已升高至0.139%，提示，孕产期VTE发生率有逐年增加的趋势［8］。一项荟萃分析发现，世界范围内妊娠期及产褥期VTE总的发生率为0.14%［9］。针对亚洲人，中国香港的一篇文献显示，中国女性妊娠期及产褥期VTE的发生率为0.04%，明显低于欧美人群的发病率［10］。本研究纳入了全国9家医院住院治疗的VTE孕产妇，由于部分孕产妇收治于血管外科，分娩地点不一定是本研究囊括的医院，故难以计算发病率。但从近5年的发病例数看，发病人数有上升趋势，2017年明显高于2015年及2016年，这可能与我国2016年全面实施“二孩政策”，高龄孕妇明显增多有关，而2018年及2019年的发病人数较2017 年略有下降，但仍然高于2015 年及2016年，不排除与分娩量下降及近几年我国推行VTE防治的策略有关。由以上数据可见，妊娠期及产褥期VTE仍是需要重视的问题。
二、妊娠期、产褥期及不同孕周VTE的相关危险因素分析
欧美国家针对VTE的危险因素分析各有不同特点，美国胸科医师学会针对孕产妇的特点，将血栓形成危险因素分为主要风险及次要风险等［11］；而RCOG针对妊娠期及产褥期血栓发生危险因素的评分系统，将危险因素分类为已存在的因素、产科相关危险因素及新发或暂时性因素，并针对危险等级赋予不同分值［6］。本研究将VTE的危险因素分为已存在的危险因素、产科相关的危险因素、暂时性危险因素、无上述提及的危险因素4大类。
在已存在的危险因素中，本研究显示年龄、既往VTE病史、肥胖及静脉曲张为主要的危险因素，其中年龄因素最为突出，575例孕产妇中高龄比例高达27.7%，这与我国晚婚晚育、分娩年龄总体延迟相关。此外，既往有VTE 病史者再次发生VTE的时间主要在集中在早孕期。肥胖及静脉曲张的孕产妇VTE的发生时间集中在晚孕期及产褥期。
在产科相关的危险因素中，本研究显示最主要的危险因素为剖宫产术，占比32.3%（186/575），其中，择期剖宫产术153例，产程中转剖宫产术33例。以往的研究发现，剖宫产术后VTE 的发生率为0.24%［12］，是阴道分娩［13］的4倍，并且是独立于其他危险因素存在的。剖宫产术后更容易发生VTE的原因可能与手术过程的血管损伤、术后腹壁切口疼痛限制了产妇下床活动等有关。
在暂时性危险因素方面，本研究显示制动或孕期住院治疗、外科手术、全身组织器官感染为主要的危险因素，其中最突出的危险因素为制动或孕期住院治疗，在本研究575例孕产妇中，有78例孕产妇为制动或孕期住院治疗，所占比例为13.6%。孕期住院治疗及制动限制了孕妇的活动，尤其是住院保胎孕妇拒绝下床活动，下肢血液流速缓慢，促使血栓形成。此外，外科手术及全身组织器官感染也是引起VTE不可忽视的危险因素，并且主要发生于产褥期。
本研究中妊娠期及产褥期VTE危险因素数目分析发现，VTE孕产妇往往是多个危险因素并存，有71.4%的孕产妇同时有1~3个危险因素，同时有4~6个危险因素者较少见，但也有23.1%的孕产妇无任何高危因素且其VTE主要发生在早孕期。
三、妊娠期及产褥期VTE的防治
妊娠期及产褥期孕产妇由于血液处于高凝状态、血液淤滞和分娩时的血管损伤，使得该时期VTE的发生风险增加，虽然有VTE发生的1个或多个危险因素的孕产妇易发生血栓，但无任何高危因素的孕产妇同样也可发生VTE。因此，非常有必要在整个妊娠期及产褥期对所有孕产妇加强宣教并采取合理的预防措施。2020年最新发布的妊娠期及产褥期VTE 预防的昆士兰（Queensland）指南［14］中，特别强调了妊娠期及产褥期补充水分、运动和物理治疗等措施在预防孕产期VTE的重要性［13］。
综上所述，本研究通过回顾性调查，发现我国妊娠期与产褥期VTE发病的相关高危因素与国外的研究并不完全一致，特别是剖宫产术、高龄、孕期长期制动等是特别要关注的问题。希望本研究的结果能为制定适合我国妊娠相关血栓评估系统及预防治疗指南提供参考。
选自：中华妇产科杂志2020年10月第55卷第10期
作者：王子莲1 耿慧珍1 赵先兰2 朱启英3 林建华4 邹丽5 米阳6 胡娅莉7 樊尚荣8 陈叙9 刘喆10 杨慧霞10
1中山大学附属第一医院产科，广州510080
2郑州大学第一附属医院妇产科450052
3新疆医科大学第一附属医院产科，乌鲁木齐830011
4上海交通大学医学院附属仁济医院产科200127
5华中科技大学同济医学院附属协和医院妇产科，武汉430022
6西北妇女儿童医院产科，西安710061
7南京大学医学院附属鼓楼医院妇产科210008
8北京大学深圳医院妇产科518036
9天津市中心妇产科医院产科300100
10北京大学第一医院妇产科100034
通信作者
杨慧霞，Email：yanghuixia@bjmu.edu.cn