胡希恕先生《伤寒论》的总结

辨证施治，又称辨证论治，为中医以方药治病的传统方法，它是我们历代祖辈于长期的疾病斗争实践中，总结出来的一大奇绩。所谓《伊尹汤液经》即集此总结的最早典籍。不过这也和《神农本草经》、《黄帝内经》一样，本是广大人民的劳动果实，却均一一记在帝王宰相们的功德账上。《伊尹汤液经》见于《汉书·艺文志》，晋·皇甫谧于所著《针灸甲乙经》的序言中，谓“仲景论广汤液为数十卷，用之多验”。可见仲景著作基本是取材于《伊尹汤液经》。谓论广者，因其个人的学识经验，或间有博采发挥之处，后人用之多验，《伊尹汤液经》又已失传，遂多以为张氏独出心裁的创作。因有方剂之祖、医中之圣等无稽过誉之推崇。试问在科学还不发达的古代，只于变化多端的症状反映上，探求疾病发展规律，并于此规律的基础上，制订出多种多样具体的证治验方，若不是在长久的年代里，和众多的病体上，历千万次的反复观察、反复实践、反复总结，又如何可能完成这样百试百验的结论？故无论是伊尹还是张仲景，都不会有这样奇迹的发明，而只能是广大劳动群众在不断与疾病斗争实践中，逐渐积累起来的丰硕成果。它有很长的历史发展过程，而绝不是亦不可能是某一个时代，更不要说某一个人，便能把它创造出来的。《伊尹汤液经》的出世，即标志了辨证论治方法的长成，但《伊尹汤液经》亦不会出于遥远的商代，更与伊尹拉不上关系。至於张仲景，亦不外是《伊尹汤液经》的杰出传人。《伊尹汤液经》已不可得，赖有仲景书则久经实践考验的证治结论，幸而流传下来，对于辨证论治的研讨，有了惟一可靠的蓝本。辨证施治既是来自于实践，肯定它是客观存在的自然规律。因为过去用之有验，现在用之也验，将来用之必然还验，这是无争的事实。不过时至今日，这种辨证施治的方式方法，仍然沉睡在仲景的著作中，还没有人如实的把它揭示出来。惟其如此，也就不可能更进一步探究其精神实质了，本篇是对此作个探讨的尝试。一、论六经与八纲《伤寒论》以六经分篇，后世注家因此有六经之辨只限于伤寒的说法。其实六经即来自于八纲，乃万病的总纲，为便于说明，以下先从八纲谈起。八纲是指表、里、阴、阳、寒、热、虚、实而言。其实表、里之中还应有半表半里，按数来论，本来是九纲，由于言表、里，即括有半表半里在内的意思。故习惯常简称之为八纲，今依次说明于下：表、里和半表半里：表指体表，即由皮肤、肌肉、筋骨等所组成的机体外在驱壳，则谓为表。若病邪集中反应于此体部时，即称之为表证；里：指人体的极里即由食道、小肠、大肠等所组成的消化管道，则谓为里。若病邪集中反应于此体部，即称之为里证；半表半里：指表之内、里之外，即胸腹两大腔间，为诸脏器所在之地，则谓为半表半里。若病邪集中反应于此体部时，即称之为半表半里证。总之，表、里、半表半里三者，为固定的病位反应。即是说，不论什么病，就其病位的反应来说，或为表，或为里，或为半表半里，虽亦有时其中二者或三者同时出现，但绝不出三者之外。这里必须指出：这里所说的病位，是指病邪反应的病位，不要误认为是病变所在的病位。就是说，即使病变在里，但病邪集中反应于表位，即称之为表证，亦或称之为邪在表或病在表。反之，虽病变、病灶在表，但病邪集中反应于里位，即称之为里证，亦或称之为邪在里或病在里。余则同此，不再赘述。阴和阳：阴即阴性，阳即阳性的意思。人若患了病，未有不影响机体机能的改变，尤其首先是代谢机能的改变。而其改变，不是较正常为太过，便是较正常为不及。如其太过，则患病的机体亦并相应要有亢进的、发扬的、兴奋的等等这类太过的病征反应出来，即称之为阳证。如其不及，则患病的机体亦必相应要有衰退的、消沉的、抑制的等等这类不及的病征反应出来，即称之为阴证。故疾病虽极复杂多变，但概言其为证，不为阴，便为阳。寒和热：从症状的性状分类则有寒热之分，寒即寒性，热即热性的意思。若患病的机体反应为寒性的证候者，即称之为寒证；反之，若患病的机体反应为热性的证候者，即称之为热证。基于以上阴阳的说明，则寒为不及，当阴之属，故寒者必阴；热为太过，当阳之属，故热者必阳。不过这里要特别指出，寒热是一具有特性的阴阳。故若泛言阴，则不一定必寒；若泛言阳，则不一定必热。故病有不寒不热者，但绝无不阴不阳者。虚和实：虚指人虚、正气虚，实指病实，邪气实。病还未解而人的精力、正气已有所不支，机体的反应显示出一派虚衰的形象者，即称之为虚证。病势在进而人的精力、正气并不虚，机体的反应显示出一派充实的病症者，即称之为实证。基于以上的说明，则虚实当亦和寒热一样，同是一种具有特性的阴阳。不过寒热有常，而虚实无常。寒热有常者，即如上述，寒者必阴，热者必阳，在任何情况下永无变异之谓。但虚实则不然，当其与寒热变错互见时，则即反其阴阳，故谓为无常。即如虚而寒者，当然为阴，但虚而热者，反而为阳；实而热者，当然为阳，但实而寒者，反而为阴。以是则所谓阳证，可有或热、或实、或亦热亦实、或不热不实、或热而虚者；则所谓阴证，可有或寒、或虚、或亦寒亦虚、或不寒不虚、或寒而实者。阴、阳、虚、实、寒、热关系可由表（1）明之：阳证名称阳寒热虚实阳证☆阳热证☆☆阳实证☆☆阳实热证☆☆☆阳虚热证☆☆☆阴证名称阴寒热虚实阴证★阴寒证★★阴虚证★★阴虚寒证★★★阴实寒证★★★六经是指太阳、阳明、少阳的三阳，和少阴、太阴、厥阴的三阴而言。《伤寒论》虽称之为病，其实即是证，而且是来自于八纲。兹先就其相互关系述之于下：基于以上八纲的说明，则所谓表、里、半表半里三者，均属病位的反应。则所谓阴、阳、寒、热、虚、实六者，均属病情的反应。临床实践说明，病情必反映于病位。而病位亦必因有病情的反映而反映，故无病情则亦无病位，无病位则亦无病情。以是则所谓表、里、半表半里等证，同时都必伴有或阴、或阳、或寒、或热、或虚、或实的为证反应。同理，则所谓阴、阳、寒、热、虚、实等证，同时亦都必伴有或表、或里、或半表半里的为证反应。由于寒、热、虚、实从属于阴阳（见表1），故无论表、里、或半表半里的病位上，均当有阴阳两类不同为证反应，这样三而二之为六，即病见之于证的六种基本类型，亦即所谓六经者是也。其相互关系如表2所示：六经八纲病位病情太阳病表阳阳明病里阳少阳病半表半里阳太阴病里阴少阴病表阴厥阴病半表半里阴由上表可看出，六经的实质即是表、里、半表半里、三阳、三阴的六类证型。可能古人未明其来源真相，或以为与经络有关，因冠之以经络名称，遂称之为六经。然此确实是错了，反复分析仲景全书，贯穿着八纲辨证精神，对此当有所认识，但仍沿用六经为名，又未免美中不足。六经辨证实即八纲辨证，六经名称本来可废，不过本文是通过仲景书的阐明，为便于读者对照研究，因并存之。如以上所述，病之见于证，必有病位，复有病情，故八纲只具抽象，而六经乃有定型，因此《伤寒论》于各篇均有概括的提纲，今照录原文，并略加注语如下。第1条（《伤寒论》赵开美本序号，以下同）：“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。”注解：太阳病，即表阳证，它是以脉浮、头项强痛而恶寒等一系列的证候为特征的，即是说，无论什么病，若见有以上一系列的证候者，即可确断为太阳病，便不会错误。按:这里应当注意到，太阳病的提纲是以临床证候为据，不是以经络走向、分布为据，更与肺主之表无关系。第180条：“阳明之为病，胃家实是也。”注解：阳明病，即里阳证。胃家实，指病邪充实于胃肠之里，按之硬满而有抵抗和压痛的意思。胃家实为阳明病的特征，故凡病胃家实者，即可确断为阳明病。按：阳明病也是以证候为提纲，不是以经络为提纲。更突出的是，提纲强调胃家实，而脏腑经络的阳明病要包括胃家虚、胃家寒等。第263条：“少阳之为病，口苦、咽干、目眩也。”注解：少阳病，即半表半里的阳证，它是以口苦、咽干、目眩等系列证候为特征的，凡病见此特征者，即可确断为少阳病。按：口苦、咽干、目眩，可是肝胆病的部分症状，但做为半表半里阳证，它有广泛的概括意义，咽炎、肺炎、胃肠炎等急慢性病常出现此类证候。第273条：“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，若下之，必胸下结硬。”注解：太阴病，即里阴证。它是以腹满而吐、食不下、自利益甚、时腹自痛等一系列的证候为特征的，凡病见此特征者，即可确断为太阴病。此腹满为虚满，与阳明病的胃家实满有别，若误为实满而下之，则必致胸下结硬之变。第281条：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也。”注解：少阴病，即表阴证。这是对照太阳病说的。意思是说，若太阳病而脉微细，并其人但欲寐者，即可确断为少阴病。第326条：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中痛热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。”注解：厥阴病，即半表半里阴证。它是以消渴、气上撞心、心中疼热、饥而不欲食、食则吐蛔等一系列证候为特征的。凡病见此特征者，即可确断为厥阴病。半表半里证不可下，尤其是阴证更不可下，若不慎而误下之，则必致下利不止之祸。以上注解，只就原文略明其大意，如参照分论各章仔细研读，自可明了。表里相传和阴阳转变在疾病发展过程中，病常自表传入于里、或半表半里，或自半表半里传入于里，或自表传入于半表半里而再传入于里。凡此种种，均谓为表里相传。病本是阳证，而后转变为阴证；或病本是阴证，而后转变为阳证，此即谓阴阳转变。并病和合病病当表里相传时，若前证未罢而后证即见，有似前证并于后证而发病，故谓为并病。如太阳、阳明并病，少阳、阳明并病等均属之。若不因病传，于初发病时，二者或三者同时出现，有似合在一起而发病，故谓为合病。如太阳、阳明合病，三阳合病等均属之。六经八纲辨证的顺序关于六经八纲，已略述如前，兹再顺便谈一谈有关它们辨证的顺序问题。病之见于证，必有病位，复有病情。故八纲虽为辨证的基础，但辨证宜从六经始，《伤寒论》以六经分篇就是这个道理。六经既辨，则表里别而阴阳判，然后再进行寒热虚实的分析，以明确阴阳的实情（参考表1）。至此六经八纲则俱无隐情了。二、治则简介此所谓治则，即通过六经八纲辨证的施治准则，今分述如下。太阳病：由于病在表，宜发汗，不可吐、下，如桂枝汤、麻黄汤、葛根汤等，均属太阳病的发汗法剂。少阴病：此与太阳病均属表证而宜汗解，但发汗必须配伍附子、细辛等温性亢奋药，如桂枝加附子汤、麻黄附子甘草汤、麻黄附子细辛汤等，均属少阴病的发汗法剂。阳明病：热结于里而胃家实者，宜下之；但热而不实者，宜清热。下剂如承气汤，清热如白虎汤。若胸中实者，则宜吐，不可下，吐剂如瓜蒂散。太阴病：里虚且寒，只宜温补，汗、下、吐均当禁用。如理中汤、四逆汤等，均属太阴病的温补法剂。少阳病：半表半里证，法宜和解，汗、吐、下均非所宜。如柴胡汤、黄芩汤等，均属少阳病的解热和剂。厥阴病：此虽亦属半表半里证时宜和解，但须和之以温性强壮药。如当归四逆汤、乌梅丸等均属之。寒者热之，热者寒之：寒者热之者，谓寒证，治宜温热药以驱其寒，如以干姜、附子、乌头等之配剂，均属温热驱寒药；热者寒之者，谓热证，治宜寒凉药以除其热，如以栀子、黄芩、黄连、石膏等之配剂，均属寒凉除热药。虚者补之，实者攻之：虚者补之者，谓虚证，宜用强壮药以补益其不足，汗、吐、下等法均当严禁，如炙甘草汤、建中汤、肾气丸等，均属补虚剂。实者攻之者，谓实证宜以汗、吐、下等法彻底攻除其病邪，如麻黄汤、承气汤等，均属攻实剂。三、论方证六经和八纲虽然是辨证的基础，并于此基础上即可制定施治的准则，不过若说临床实际的应用，这还是远远不够的。例如太阳病依法当发汗，但发汗的方剂很多，是否任取一种发汗药，即可用之有验呢？我们的答复是：不行，绝对不行！因为中医辨证不只是辨六经和八纲而已，而更重要的是，还要通过它们再辨方药的适应证。太阳病当然须发汗，但发汗必须选用适应整体情况的方药。如更具体地讲，即于太阳病的特征之外，同时还要详审其他一切情况，来选用全面适应的发汗药，这才可能取得预期的疗效。既如太阳病，若同时出现头痛、发热、汗出、恶风者，则宜与桂枝汤；若同时出现头痛、发热、身痛、腰痛、骨节疼痛、恶风、无汗而喘者，则宜与麻黄汤；若同时出现项背强几几、无汗、恶风者，则宜与葛根汤；若同时出现脉浮紧、发热、恶寒、身疼痛、不汗出而烦躁者，则宜与大青龙汤。以上诸方虽均属太阳病的发汗法剂，但各有其不同的适应证，若用得其反，不但无益反更有害。方剂的适应证，即简称之为方证，某方的适应证，即称之为某方证，如桂枝汤证、麻黄汤证、柴胡汤证、白虎汤证、承气汤证等等。方证是六经八纲辨证的继续，亦即辨证的尖端，中医治病有无疗效，其主要关键就在于方证是否辨的正确。如众所周知，农村常有以家藏秘方专治某病的医生，虽于辨证施治毫无所知，但于其秘方的应用确心中有数，因而往往有验。又如即使中医辨证的说法纷歧，而所以各有一定疗效者，亦是这个道理。不过读者于此必须注意，凡是有验方剂，无论用者知与不知，若分析其主治（即方证），则均属于六经八纲的细目，这是可以断言的。至于方证之辨，详于分论各章（或可参见《经方传真》一书），于此不赘。四、有关辨证施治精神的实质探讨辨六经，析八纲，再辨方证，以至施行适方的治疗，此即辨证施治一整套的方法体系，有如以上所述。不过这种治病方法的精神实质是什么？还有待进一步探讨。基于六经八纲的说明，可得出这样的结论：即不论什么病，而患病机体的反应，在病位则不出于表、里、半表半里，在病情则不出于阴、阳、寒、热、虚、实，在类型则不出于三阳三阴。验之于临证实践，这都是屡经屡见的事实。以是可知，则所谓六经八纲者，实不外是患病机体一般的规律反映。中医辨证即以它们为纲，中医施治，亦是通过它们而制定施治的准则。故可肯定地说，中医的辨证施治，其主要精神，是于患病机体一般的规律反应的基础上，讲求疾病的通治方法。为了便于读者理解，兹以太阳病为例释之如下：如前所述，太阳病并不是一种个别的病，而是以脉浮、头项强痛而恶寒等一系列的证候为特征的一般的证。有如感冒、流感、肺炎、伤寒、麻疹等等于初发病时，经常发作这样太阳病之证，中医即依治太阳病的发汗方法治之，则不论原发的是什么病，均可给以彻底治愈。试想，以基本不同的各种病，而竟都发作太阳病这样相同的证，这不是患病机体一般的规律反应是什么？依治太阳病证的同一发汗方法，而能治愈各种基本不同的病，这不是于患病机体一般的规律反应的基础上，而讲求疾病的通治方法，又是什么呢?再就方证的说明来看，对于六经八纲治则的执行，势必遵循适应整体用药的严格要求，显而易见，则中医的辨证施治还存在有适应整体治疗的另一精神。也就是说，中医辨证施治，虽然是于患病机体一般的规律反应的基础上，讲求疾病的通治方法，但同时必须在适应整体的情况下施行之。若为中医辨证施治下一个简明的定义，那就是：于患病机体一般的规律反应的基础上，而适应整体、讲求疾病的通治方法。众所周知，中医以一方常治多种病，而一种病常须多方治疗，即这种治疗精神的有力证明。对于辨证施治的精神，虽如上述，但它究竟治疗疾病的实质是什么?这一本质的问题还未明确，因而也就无从知其所以有验的道理。解答这个问题，只有弄清患病机体之何以会有六经八纲这样一般的规律反应才行。基于唯物辨证法“外因是变化的条件，内因是变化的依据，外因通过内因而起作用”这一普遍真理，则患病机体之所以有六经八纲这样一般的规律反应，其主要原因，当亦不是由于疾病的外在刺激，而是由于机体抗御疾病机制的内在作用。众所周知，冬时天寒则多溺，夏时天热则多汗，假如反其道而行之。人于夏时当不胜其热，而于冬时将不胜其寒，此皆机体抗御外来刺激的妙机。若疾病的侵害，则远非天时的寒热所能比，机体自有以抗御之，又何待言！中医谓为正邪交争者，意即指此，屡有不治即愈的病，均不外于正胜邪却的结果。不过往往由于自然良能的有限，机体虽不断斗争，而病终不得解，于是则正邪相拒的情况，亦随时以证的形式反应出来。如所谓表证，即机体欲借发汗的机转，自体表以解除其病的反应。如所谓里证，即机体欲借排便或涌吐的机转，自消化管道以解除其病的反应。如所谓半表半里证，即机体欲借诸脏器的功能协力，自呼吸、大小便、出汗等方面以解除其病的反应。此为基于机体的自然结构，势所必然的对疾病斗争的有限方式。以是则表、里、半表半里便规定了凡病不逾病位的反应，若机体的机能旺盛，则就有阳性的一类证反应于病位；若机体的机能沉衰，则就有阴性的一类证反应于病位。一句话，疾病刺激于机体，机体即应之以斗争，疾病不除，斗争不已，因是则六经八纲便永续无间地而见于疾病的全过程，成为凡病不逾的一般的规律反应。古人于此早就有明确的认识。以下介绍有关论说，以供参考。《素问·评热病论》曰:“今邪气交争于骨肉，而得汗出者，是邪却而精胜也。精胜则当能食，而不复热。复热者，邪气也。汗者，精气也。今汗出而辄复热者，是邪胜也；不能食者，精无俾（补充）也；病而留者，其寿可立而倾也”。注解：此段大意是说。今邪气与精气正交争于体表的骨肉间。此原是机体欲借以发汗的机转而解除病邪。故一般说来能得汗出者，大都是病邪却而精气胜。精气来自谷气。化生于胃，如果精气真胜，则其人当能食。邪气使人发热，如果邪气真却，则必不复热。若复热。为邪气还在，汗出，为精气外越。今汗出而还发热，显系邪胜而精亡，而不得谓为邪却而精胜也。若更不能食，则精气断绝而病独留，故不免于死。《伤寒论》第97条：“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏。结于胁下。正邪分争，往来寒热，休作有时，默默不欲饮食，脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之。”注解：伤寒初作，则邪气与精气交争于骨肉，即太阳病在表的一般病理过程。若精气已不足拒邪于外，则退而卫于内。以是则体表的血弱气尽，腠理遂不密而开，邪乃乘虚入于半表半里，与正气相搏，结于胁下，因而胸胁苦满，这就进人少阳病的病理阶段了。正邪分争，即正邪相拒的意思。正进邪退，病近于表则恶寒；邪进正退。病近于里则恶热，故往来寒热。分争时则寒热作，否则寒热亦暂息，故休作有时。热邪郁集于胸胁，故默默不欲饮食。胸胁之处，上有心肺，旁及肝脾，下接胃肠，故谓脏腑相连。邪热激动胃肠中的水气，则腹痛。邪高于胸胁之上，而痛在胃肠之下，故使其人欲呕，此宜小柴胡汤主之。按：以上《内经·素问》一段虽是论述阴阳交的死证，但与表证时机体欲汗的抗病机制同理，尤其对或精胜或邪胜的阐述，均颇精详。《伤寒论》一段，是说太阳病自表传入半表半里，亦由于机体抗病机制的改变所致。古人对于疾病的体验，达到如此精深境界，正所谓实践出真知也。六经八纲的来历既明，对照前述的治则，显而易见，则中医的辨证施治，恰为适应机体抗病机制的一种原因疗法，其所以有验自非偶然。为证明所言非虚，再以太阳病证为例释之。如前所述，太阳病是以脉浮、头项强痛而恶寒等一系列证侯为特征的，今就这些证候分析如下：脉浮：这是由于浅在动脉的血液充盈所致。头项强痛：因为上体部血液充盈的程度为更甚，故在上的头项体部，更感有充胀和凝滞性的疼痛。恶寒：体表的温度升高，加大了与外界气温的差距，故觉风寒来袭的可憎。由于以上的证候分析，正足以说明机体已把大量体液和邪热，驱集于上半身广大的体表面，欲汗出而不得汗的一种情况。太阳病的治则是发汗，这不正是适应机体欲汗出的机制的原因疗法吗?由以上可看出。适应机体的抗病机制的治疗，可以说是最理想的一种原因疗法，即号称进步的近代西医，恐亦不免认为是一种理想而已。但中医的辨证施治，其实质不是别的，而恰是这种最理想的治病方法，难道这在治疗学上，不是极可珍视的一大发明吗?