甲功检测值出现“矛盾”时不要慌，这5步帮你轻松找到突破口！

*仅供医学专业人士阅读参考

T3和FT3出现巨大反差，检验没错，那错在哪儿？

案例速递

患者，女，71岁，“因口干、多饮反复3年余头晕、头闷胀3天”，于2019年3月9日16：57分步行入院。

病史：自述于3年前始无明显诱因下出现口干、多饮，无怕热多汗、心悸、手抖等症，病后未注意，症状渐加重，遂到我院检查。实验室检查空腹血糖明显升高，综合其他指标临床诊断为“2型糖尿病”。

最近一次住院时间为2017年12月，临床诊断为：1、2型糖尿病；2、后循环缺血；3、腰椎间盘突出症；4、代性骨病老年性骨质疏松；5、肾结石；6、颈椎退行性变；7、高尿酸血症；8、高脂血症。

入院症见：轻口干，多饮，肢软乏力，头晕、头闷胀不适，言语稍不清，行走不稳，需人扶行，四肢乏力，颈部酸累腰痛，右下肢时有麻木，无呕吐、恶寒、无心季、气喘，无汗出、头痛。

病史特点及入院情况：老年女性，有“腰椎间盘突出症、糖尿病”病史。常自行购买及服用一些不明类药物。

甲功结果“离奇”，这2个问题也得考虑

2019年3月10日，在审核检验结果时发现该患者甲功结果有些离奇，不合常理。

表1 实验室甲功指标检测结果

患者T₃结果偏低，FT₃反向升高且测定值高于可测线性范围，另T₄和FT₄检测指标虽在正常范围，但接近于临界值下限。而一般甲功检测结果存在三种可能情况，①T₃与FT₃结果呈正相关，同时升高或降低；② T₃升高或降低，FT₃处于正常范围；③FT₃升高或降低，T₃正常。

特殊情况下如患者在用药治疗甲状腺疾病或患者属于非甲状腺病态综合征可能会出现不一致，但T₃和FT₃少见巨大反差。是否存在检验科操作失误？于是立即对样本、仪器、试剂、质控、操作等进行复核。复测后甲功五项结果重复性很好，综合判断实验室结果是可信无误的。

结果分析：T₃偏低，FT₃反向升高且大于可测线性范围，T₄、FT₄处于正常临界值下限，TSH正常，但加做的TPOAb、TGAb两个抗体与正常参考范围比明显升高几倍。

为什么要加做两个抗体呢？

通过分析发现患者FT₃结果虽然很高，但是T₃偏低，T₄和FT₄已在参考范围下限，总体来看甲功指标是低的，因此判断患者为甲减的可能性大，且有可能为桥本甲状腺炎患者。加做抗体目的是明确病因，甲功抗体检测能用于辅助甲状腺疾病病因排除或病因诊断。

检测结果抗体阳性，高度怀疑患者患桥本氏甲状腺炎。查阅患者病史和相关检测结果，了解到患者甲功、血糖结果异常外，总蛋白和血红蛋白均在正常参考范围的临界值下限，其他实验室检测指标都在正常参考范围内。

患者临床诊断为：2型糖尿病；后循环缺血；腰椎间盘突出症；代性骨病老年性骨质疏松；肾结石；颈椎退行性变；高尿酸血症；高脂血症，未发现有甲状腺疾病的相关诊断。

为谨慎起见，我们第二天再次对该患者重抽血进行甲功和抗体复查后，发现患者结果仍然是T₃偏低，FT₃反向升高超出可测线性范围，T₄和FT₄在正常参考范围内临界值下限，但不同的是TSH的结果竟突然升高至9.41mIU/L，对比前一天的TSH检测结果升高了3倍，高于正常参考范围（见表2）。

表2 实验室甲功指标重抽血复测结果以前一天的检测结果比较

一般而言TSH升高是诊断甲减的最敏感指标，再次对样本、仪器、试剂、质控情况等一切可能影响检测的因素进行确认和排除，未发现异常，因此实验室检测结果同样是可性无误的。

至此，患者的结果已经给我们带来两个问题：为什么患者的TT₃和FT₃结果不一致，如此巨大的不合理反差原因是什么？又究竟是什么原因导致了TSH仅仅隔了一天就升高3倍？药物导致？患者疾病进展？糖尿病非甲状腺病态综合征？还有其他原因？针对这些疑问并结合进一步检查与资料的查阅，我们进行了逐一分析。

彩超的检查结果：提示该患者存在甲状腺弥漫性病变与多发性囊性结节。甲状腺弥漫性病变与多发性囊性结节是桥本甲状腺炎患者的典型影像学特征，结合患者实验室甲功抗体结果诊断是桥本甲状腺炎。

▎问题一：患者是一个老年糖尿病患者且同时具有多种慢性基础疾病，临床中很多令人困惑的甲功结果是由于非甲状腺病态综合征（NTIS）导致。它既可像“甲亢”，也可像甲减，且桥本甲状腺炎疾病不同时期也可表现为甲亢期、甲状腺功能指标正常期或甲减期，容易造成结果的误读，因此对于患有长期慢性疾病、急性疾病、手术过后或年龄较大的患者，应考虑NTIS的可能。

患者T₃和FT₃“矛盾”可能是桥本甲状腺炎和非甲状腺病态综合征双重疾病影响的原因导致，同时从病史了解到患者经常自行购买一些不明类药物服用，T₃与FT₃矛盾的结果也有可能是长期服用一些不明类药物所导致。

▎问题二：与临床主管医生了解患者用药史，患者于2019年3月9日晚21点静脉注射了一次地塞米松磷酸钠注射液抗过敏，次日8点抽血检测甲功五项。

经查阅相关文献后了解到，地塞米松是糖皮质激素类药物注射液，而糖皮质激主要通过抑制TRH（促甲状腺激素释放激素）细胞的分裂和分化来抑制下丘脑TRH的分泌，间接影响TSH水平^[1]，因此患者TSH结果可能是受到地塞米松磷酸钠注射液的影响。

患者在使用药物之前可能TSH一直是升高，由于当晚21点紧急使用一次地塞米松磷酸钠注射液来抗过敏，导致第二天即2019年3月10日8点抽血检测甲功结果受到了严重影响，而第三天即2019年3月11日8点抽血检测甲功，此时药效已过，TSH又恢复本来升高的状态，所以该患者注射的地塞米松磷酸钠注射液同样对此矛盾结果作出了很好的解释。

桥本甲状腺炎，鉴别诊断很重要

桥本甲状腺炎是一种自身免疫性甲状腺炎，又称慢性淋巴细胞性甲状腺炎。其起病隐匿，早期患者大多没有什么感觉，或者缺乏特异性，故没有常规就诊。临床可表现为一过性甲状腺功能亢进，甲状腺功能正常，或者甲状腺功能减退，故容易造成误诊漏诊。其甲状腺自身抗体谱明显升高，结合影像学检查可以有助于诊断，细胞学检查则可以确诊。

甲状腺功能正常的病态综合征是由于严重非甲状腺的系统性疾病，临床上正常甲状腺而有异常甲状腺功能改变为特征的一种综合征。

这种综合征常常伴随的疾病包括急性和慢性病、禁食、饥饿、蛋白-热量、营养不良，一般外科损伤、心肌梗死、慢性肾衰、糖尿病酮症酸中毒、神经性厌食、肝硬化、灼伤和败血症。

正常甲状腺功能病态综合征观察到的异常甲状腺功能解释进一步复杂化，这是由于：（1）各种药物影响，包括含碘造影剂、乙胺碘呋酮进一步损害外周T₄到T₃转换，（2）和一些药物如多巴胺和皮质类固醇降低垂体TSH分泌，致使血TSH降低和继而使甲状腺T₄分泌降低。

诊断困难的是鉴别是否有甲状腺功能减退或正常甲状腺功能病态综合征。原发性甲状腺功能减退最敏感指标是明显TSH增高，相反正常甲状腺功能病态综合征是TSH被抑制，正常或轻度增高，根据病情而定。

甲状腺功能减退患者同时有急性和慢性疾病也可有低或正常低限rT₃所提示。比较困难的鉴别诊断是中枢性甲状腺功能减退，血清皮质醇水平有助于诊断，因为正常甲状腺功能病态综合征增高，而下丘脑-垂体病的患者降低或正常低限。

甲状腺功能检测值出现“矛盾”时，

这5步帮你清理！

血清TSH和TT₄、FT₄是实验室诊断甲减的第一线指标，TPOAb和TGAb抗体是自身免疫甲状腺炎（包括桥本甲状腺炎）的主要指标，一般认为TPOAb的意义较为肯定，对于不相符的甲状腺功能检测结果需要重新评估临床病史、药物治疗可能的影响，一些特殊人群如老年患者、孕妇、未年人、非甲状腺病态综合征的等可能情况^[2]，可考虑通过以下五步进行考虑（如下图）。

甲状腺激素的影响因素错综复杂，因此在检验过程中，对每一个检验结果都应该细致入微的进行分析，对每一种可能性进行考虑。本案例中，从两个疑惑到检测甲功抗体发现患者存在桥本氏甲状腺炎，每一个“步骤”都是有逻辑与细心分析的结果，并且在思索与寻找答案本身，也能获得更多的额外的收获。

参考文献：

[1]王玲莉任伟.抑制血浆TSH水平的药物及其临床意义[J].中华内分泌外科杂志,2012,6(1):56-61.

[2]O.Koulouri et al. / 760 Best Practice & Research ClinicalEndocrinology & Metabolism 27 (2013) 745–762

本文首发丨检验医学

本文作者丨李绍持  曾庆伟

责任编辑丨曹前

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