病例分享（2021.10.26）：原位腺癌就不要手术了吗？
本文首发于《小荷医生笔记》
【基本信息】女性，43岁
【疾病类型】周围型肺癌，磨玻璃结节，原位腺癌
【治疗医院】三级医院（医院级别）
【治疗方案】手术：右肺上叶楔形切除加纵隔淋巴结清扫术
【治疗周期】术后住院3天，术后无需辅助治疗，建议长期随访
【治疗效果】手术过程顺利，恢复良好
一、初识患者
患者因检查发现右肺阴影半年入院。半年前于本院查胸部CT示“右肺阴影”，建议随诊。平素无咳嗽咳痰，无畏寒发热，无胸闷、气促，无胸痛。近期患者查胸部CT时示右肺上叶可见一结节状高密度影，较前稍增大。此次为求手术治疗来院。既往史、重大外伤及手术史、个人史、婚育史均无殊。否认住院前14天内有新冠高风险地区、境外，旅行、居住史；否认前14天内曾接触过新冠高风险地区及境外发热或有呼吸道症状患者。新冠核酸检测阴性。体格检查未及与肺结节相关的阳性体征。其他常规血化验、肿瘤指标均正常，其他影像学检查也无肿瘤转移依据。
2021年4月12日胸部CT薄层扫描：
可见是右肺上叶密度偏高的结节。我建议其再行靶扫描以观察细节：
病灶出现，偏模糊，但有血管征（桔色箭头）
此层病灶显模糊，但密度不均，若仅此层面看，更符合炎症性
上图示血管弯明显（黄色）以及微血管进入（桔色），病灶轮廓清楚
病灶有血管贴边，内部密度不均，有点状实性成分，整体轮廓较为清楚
病灶血管穿行明显，密度不均，瘤肺边界较清
似乎还有短细毛刺（紫色），有明显血管穿行（桔色），轮廓清楚，瘤肺边界清，明显是肿瘤的影像
上图是典型肿瘤的样子，密度不均杂乱，界限清
以上诸图也示病灶轮廓清楚，密度不均
综合来看，基本可判断为恶性结节，随访也不吸收好转，密度杂乱，还有血管为进入及血管弯，该手术干预为宜。
二、患者的治疗过程
患者半年前检查发现右肺上叶结节，此次复查仍未吸收好转，磨玻璃结节持续存在的首先需考虑恶性肿瘤，但磨玻璃结节为表现的早期肺癌相对惰性，发展缓慢，恶性程度低，多为非典型腺瘤样增生及原位腺癌（此两者目前归类于腺体前驱病变）或微浸润性腺癌，也包括部分贴壁为主型的浸润性性腺癌，为了了解病灶的细节情况，下面展示其靶扫描后处理的影像：
横断面上看病灶密度不均、瘤肺边界清晰（红色箭头所示其界限清楚）、并有血管进入（桔色箭头）
冠状位示病灶轮廓清晰，界限清楚（红色箭头）以及血管进入病灶（桔色箭头）
矢状位同样见病灶轮廓清楚，瘤肺边界清晰。
总体上看：病灶还是磨玻璃结节，但局部密度偏高，并不是淡磨玻璃结节。从影像表现考虑考虑微浸润性腺癌可能性较大，不能除外原位腺癌或浸润性腺癌。位置来看，距离胸膜表面约3-4厘米许，位于上叶尖段与后段交界处附近，准确位置需再行三维重建明确。
我们术前的考虑：此右上叶磨玻璃结节考虑早期肺癌基本不会有误，主要的考量是手术方式该如何选择：1、右肺上叶楔形切除：病灶位置不是在方便楔形切除的位置，相对较深，若楔形切除也要切除较多的肺组织，而且病灶密度偏高，虽说不上实性，但整体密度不均，也有些密度明显偏高的区域，又有血管征；2、肺段切除术：病灶位置并不在确定尖段或后段的位置，而是两者交界处附近。单纯的尖段切除或后段切除切缘容易不够。与大楔形切除相比，肺段切除能够取得段支气管根部的淋巴结以明确有无转移。但若段支气管根部淋巴结存在转移，则仍需进一步切肺叶并清扫淋巴结；3、右上叶切除术：虽然行肺叶切除彻底，也同时能取得肺叶支气管及段段支气管根部的淋巴结，但病灶才不到1厘米，还是磨玻璃结节，患者年纪又轻（年轻的以后再新长磨玻璃结节概率较高），切除肺叶肺功能损失较多，生活质量影响较大。而若实际上不存在任何的淋巴结转移，则其手术效果与楔形切除或肺段切除没有区别。经过与患方的充分沟通，并陈明各种手术方式的利弊，最后选择术前先定位后的肺楔形切除，并予以纵隔淋巴结清扫送检。
手术方式：单孔胸腔镜右肺上叶楔形切除加纵隔淋巴结清扫术（因为病灶位置深，按解剖位置估计切除范围，容易由于肺各部位的顺应性不一致，萎陷状态下与膨胀状态下的差别导致切除范围的不准确。而术前先行定位，可保证我们切除的标本范围更精准。大楔形切除加纵隔淋巴结清扫与肺段切除的区别是少了段支气管根部的淋巴结取样，与肺叶切除的区别是少了段支气管根部以及上叶支气管根部淋巴结的取样，而若这两组淋巴结事实上阴性，纵隔淋巴结也阴性，那么治疗效果就没有区别。而根据临床经验，磨玻璃结节为表现的早期肺癌，不管病理类型是原位腺癌、微浸润性腺癌，抑或浸润性腺癌的贴壁型，均几乎不会发生转移）。
术后恢复情况：术后常规头孢呋辛抗炎及化痰等治疗，恢复顺利，术后第2天拔除胸腔引流管。术后3天出院。
标本展示：
肉眼看病灶灰白，质较硬
术中快速切片病理：
三、患者在治疗中的注意事项
1、检查发现肺的磨玻璃结节，经过适当的随访复查，只要病灶无吸收好转，也不钙化，那么就得提高警惕，临床上便可基本认为属于肺腺癌范畴的结节（按今年WHO的分类，非典型腺瘤样增生与原位腺癌已经剔除出肺癌，但因为它们仍不同于良性疾病，仍需持续随访观察，仍有进展成微浸润性腺癌或浸润性腺癌的可能性。而且影像学的表现相互间有交叉，不能仅凭影像学表现来排除微浸润性腺癌或浸润性腺癌）。特别是当病灶密度增加或范围扩大时，切不可掉以轻心，该及时干预并取得病理诊断结果。切不可因为临床没有症状而忽视长期存在的肺磨玻璃结节。
2、治疗过程中要配合医生，充分信任医生的专业判断。因为肺磨玻璃结节相对惰性，恶性程度低，发展慢，目前的治疗指南没有将磨玻璃结节为表现的肺癌与传统的实性结节的肺癌区别对待，所以手术可选用的方式相对较为混乱。肺结节患者自己也有多学习肺结节科普的相关知识，并对自己的疾病有一定的了解，决定手术时与主刀医生充分沟通与讨论手术方式的选择、制定。对可能采取的不同术式的利弊有合理的认识，从而正确选择治疗的方式。围手术期也需要倾听医护人员的宣教，做到有效咳嗽、有效休息与合适的营养支持。
四、患者的治疗效果
磨玻璃为表现的早期肺癌治疗效果良好，如果纯磨玻璃结节，不管是哪种类型，都几乎不会复发或转移。但临床上多原发肺癌在磨玻璃结节为表现的肺癌中非常常见。所以术后仍需定期按时随访复查。最主要是关注有没有第二，甚至第三原发癌出现。
五、医生感悟
肺癌治疗的指南仍推荐标准术式是解剖性肺叶切除加淋巴结清扫术。虽然对于符合一定条件（肿瘤小于2厘米，且符合：1、原位腺癌或微浸润性腺癌；2、实性成分小于50%；3、倍增时间大于400天）也可行亚肺叶切除，但推荐等级为2B，不如肺叶切除的1A级别。而临床上我们发现磨玻璃结节为表现的肺癌，特别是纯磨玻璃结节的话，几乎就从来没有发生转移的报道。如何在手术治疗的彻底性、患者的安全性以及肺功能损失的最少限度之间找到平衡点，目前的指南是不是需要做出适当的调整，或都制定专门针对磨玻璃结节的治疗指南是我们医务人员需要仔细权衡与琢磨的关键问题！