伤寒论．第251条

151、病得二三日，脉弱，无太阳柴胡证，烦躁心下硬，至四五日，虽能食，以小承气汤，少少与而微和之，令小安。至六日，与承气汤一升。若不大便六七日，小便少者，虽不能食，但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏。须小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承气汤。（见《伤寒论》．第251条）。

作者：蒋远东

《内经》讲：伤寒一日太阳受之，伤寒二日阳明受之，伤寒三日少阳受之；病得二三日，要么传要么不传；传则表邪入里、太阳病已去，不传则表邪犹在、太阳病仍在；今脉弱者为传也，以太阳病脉浮故知。

《辨脉法》讲：沉而无力谓之弱；弱者气血弱也；《太阳病上篇》第53条讲：荣行脉中，卫行脉外；《太阳病上篇》第1条【按】中又讲，荣卫之气都是后天之谷气所生，谷气者，胃气也；今脉弱者是气血弱也。太阳病转属阳明，所以无太阳；少阳病的柴胡汤证又不显，所以无少阳病的柴胡汤证。本篇第90条讲：阳明病，若能食，名中风；不能食，名中寒；以四五日能食，六七日不能食，故知此阳明是太阳风寒转属阳明。

此燥结在小肠上端，胃的下端，所以才烦，《内经》讲：心与小肠互为表里；故知烦躁属心，燥结属小肠；心下硬则小肠上端有燥结；与小承气汤化之。少少与者则能微和胃气，又能化小肠上端的燥结，所以本条讲：至四五日，虽能食，以小承气汤，少少与而微和之，令小安。虽能食者结不在胃，胃气强也；心下硬者胃的下端至小肠上端有燥结；以小承气汤少少与之令其小安，是因为小承气汤只能专攻小肠燥结。

至六七日仍不大便，可能是原来的燥结被小承气汤推送至大肠而不得出，大便初头硬，所以与小承气汤一升，下之则出。因为小承气汤性寒，能败胃气，所以不能食；又以小承气汤力小，虽使燥结顺小肠而下，以其大肠有热而不得出，所以只能令其小安。

六七日虽服小承气汤，大便仍然不出，小便少者必有可攻燥结在里，如服小承气汤转矢气者就可以在小承气汤里面加芒硝，即用大承气汤攻之；如果不转矢气则不可攻。以其六七日虽不能食，大便初头硬，后必溏是小承气汤证，只可与小承气汤而不能与大承气汤。

大承气汤中的芒硝软坚化积，与之则既能软初头硬，又能化后必溏，即使后必溏更溏，所以不可攻。如果确实需要攻，须先利小便，等到大便全部变硬后，才可用大承气汤攻之。《太阳病上篇》第71条讲：太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与之，令胃气和则愈；若脉浮，小便不利，微热，消渴者，五苓散主之；本小便少者、不利也，五苓散利之则利。