伤寒论．第251条

病得二三日，脉弱，无太阳柴胡证，烦躁心下硬，至四五日，虽能食，以小承气汤，少少与而微和之，令小安。至六日，与承气汤一升。若不大便六七日，小便少者，虽不能食，但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏。须小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承气汤。（见《论》．第251条）。

作者：蒋远东

《太阳中篇》第4条讲：伤寒一日，太阳受之，脉若静为不传；颇欲吐，若躁烦，脉数急，为传也。第5条讲：伤寒二三日，阳明、少阳证不见者，为不传。本条的病得二三日是太阳病往少阳、阳明转变的时候。本条的脉弱说明这个太阳病已经转变了，即从原来的太阳病脉浮转变成现在的脉弱了；这是脉象上的转变。本条的无太阳柴胡证是说这个太阳病的证状变了，既没有太阳病的证状也没有少阳病小柴胡汤的证状了，现在这个太阳病已经转到阳明了，即本条的烦躁心下硬成了阳明病了。这里的烦躁不是少阳病的烦躁而是阳明病的热烦而躁了，因为，太阳病中风的热邪与阳明胃热已经结合在一起了。这里的心下硬是实硬，是有热结，所以烦躁。这段话是根据130条来的，130条虽然讲的是结胸证的成因，实际上讲的也是阳明病的成因。第130条讲：病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之，因作痞。所以成结胸者，以下之太早故也。这里的发于阳是发于太阳中风；发于阴是发于太阳伤寒。

本条的烦躁、心下硬实际上是一个太阳中风因转属阳明中风的阳明实热病，大承气汤证（见第238条讲）。至四五日，虽能食是说至二三日太阳因转属阳明后，饭量没有减，因为，阳明有热胃口好，所以能食。这个至四五日，虽能食就是第190条的：阳明病，若能食，名中风，即阳明中风；不能食，名中寒，即阳明中寒。

太阳中风因转属阳明中风后，烦躁心下硬，如果大便干燥，大便硬就可以用大承气汤攻下。现在的阳明中风脉弱是阳明内实还没有完全形成，所以不能用大承气汤攻下。因为，大承气汤里面有芒硝，芒硝咸寒能入肾，助阴伤阳。为了慎重其间才用小承气汤一探虚实，少少与而微和之，令小安。

如果到第六日，大便还是不来就把小承气汤的量加大到1升。到了第六日大便来了，大便初头硬，后必溏，未定成硬，还是不能攻，攻之必溏。必须要等到小便利的时候，大便一定硬的时候，才可以用大承气汤攻。

如果把后半段理解成阳明中寒的话，这个太阳因转属阳明就是太阳伤寒因转属阳明中寒。因为，有外寒入侵，心下作痞，所以，若不大便六七日，小便少，虽不能食，但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏。

这里的小便少不是胃热甚把小便灼烧了，是后必溏引起的，这里的后必溏讲的是水谷不别，即小便从大便中来了。这里的虽不能食，是说这是一个阳明中寒证，即阳明湿热证；这是一个热多而寒少的阳明湿热证。所以，才会出现六七日不大便，而且小便少，虽不能食，大便初头硬，后必溏这种情况；大便初头硬，后必溏还是不能攻。这个时候必须解决水谷不别的问题，即本条的须小便利。须小便利宜五苓散（见五苓散证）；等到小便利了以后，大便一定要硬了以后，才可以用大承气汤攻。

这里的大便因硬是说大便也干燥，但大便有形，不同于燥屎，燥屎干燥无形像羊粪。