辨证与论治 辨证篇 问诊 胸胁(胀)痛
胸胁(胀)痛
胸胁(胀)痛，是指前胸部与两侧腋下胁部(胀满)疼痛而言。胸与胁相近，有时并称为胸胁。胸属上焦，内藏心肺两脏，两胁有肝胆经脉经过，因而论述胸胁痛，多为心肺、肝胆疾病。
胸胁痛的临床辨证
*胸部疼痛，痛彻肩背，遇寒加重，兼有心悸气短，面白肢冷，此是寒凝胸痹。阳气不足，寒邪侵袭，气机闭阻，胸中阳气不运，故胸痛彻背。
*胸中闷胀疼痛，痛彻背部，喘促，咳吐痰涎，此是痰湿内蕴胸痛。痰湿内蕴，上遏胸阳，胸阳不畅，故胸闷胀疼痛。
*左侧胸痛绵绵，病程较长，伴有心悸，气短失眠，此是心气虚胸痛。心气不足，气血运行涩滞，经脉不利，故胸痛。
*胸背彻痛剧烈，面色青灰，手足青至节者，为真心痛，是因心脉急骤闭塞不通所致。
*胸部疼痛，干咳无痰，或少痰，咯血或痰中带血，潮热，盗汗，此是肺阴虚胸痛。肺阴虚，虚热内生，肺络被灼，故胸痛。
*胸痛，壮热面赤，喘促鼻煽者，属肺实热证。是外感风热犯肺，肺失宣肃所致。
*胸痛咳嗽，身热、咳吐脓血痰，味腥臭，此是肺痈胸痛，毒热壅肺，脉络受阻，故胸痛。
*胸闷咳喘，痰白量多者，属痰湿犯肺，定因脾虚聚湿生痰，痰浊上犯所致。
*痞满：胸满而不痛，兼有胸冷、咳吐涎沫、脉迟等症，为寒痞；烦渴，脉数，为热痞；少气，呼吸不畅，脉弱，喜太息，为虚痞；咯痰多，脉滑，为痰痞。
*胸胁胀痛，咳唾牵引疼痛加重，转侧不利，肋间饱满，此是悬饮病胸胁痛。饮停胸胁，脉络受阻，气机不利，故胸胁胀痛。
*胸胁胀痛走窜，时作时止，嗳气或矢气后较舒，急躁易怒，此是气滞胸胁痛。情志郁结不舒，气滞不行，经络不畅，故胸胁胀痛。
*胁部隐痛，绵绵不休，五心烦热，目干涩，此是肝阴虚胁痛。肝阴虚不能滋养经脉，虚火内灼，故胁隐痛。
*胸胁刺痛，固定不移者，此是血瘀胸胁痛。瘀血阻滞经络，气血运行不畅，故胸胁刺痛。
*胁肋灼痛、面红目赤者：多为肝火郁滞，火灼胁部脉络所致。
*胁肋胀痛、身目发黄：为湿热蕴结所致的黄疸病。
*外感病胸胁苦满，往来寒热，为小柴胡汤证。
胸胁痛的辨证要点
胸痹病，胸痛部位较固定，胸痛明显，痛彻肩背，心悸、气短。其遇寒加重者，为寒凝胸痹。胸中闷胀疼痛，咳吐痰涎，是痰湿内蕴胸痛。胸痛绵绵，病程较长，心悸、失眠、乏力，为心气虚胸痛。胸痛彻背剧烈，面青灰，手足青至节，为真心痛危证。
咳嗽引起胸痛的：干咳无痰或少痰，咳声嘶哑，潮热，盗汗，这是肺阴虚咳嗽胸痛。咳声响亮，身热烦渴，这是肺热咳嗽胸痛。咳吐脓血腥臭，这是肺痈胸痛。
胸闷咳喘，痰白量多，是痰湿犯肺证。胸满而不痛，为痞满证，有寒痞、有热痞、有虚痞、有痰痞。
胸胁胀痛，咳唾牵引疼痛加剧，是为悬饮病胸胁痛。胸胁胀痛走窜，时作时止，嗳气或矢气后较舒，为气滞胸胁痛。胸胁刺痛，痛处固定不移，为血瘀胸胁痛。胸胁隐隐作痛，绵绵不休，五心烦热，为肝阴虚胸胁痛。
<伤寒论>条文选录：
伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿，不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞鞕，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。（98）
伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之（110）
太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之；若微恶寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。（22）
太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。（36）
发汗，若下之，而烦热，胸中窒者，栀子豉汤主之。（79）
伤寒五六日，大下之后，身热不去，心中结痛者，未欲解也，栀子豉汤主之。（80）
妇人中风，发热恶寒，经水适来，得之七八日，热除而脉迟身凉，胸胁下满如结胸状，谵语者，此为热入血室也，当刺期门，随其实而取之。(148)
太阳中风，下利呕逆，表解者，乃可攻之。其人漐漐汗出，发作有时，头痛，心下痞鞕满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。（157）
伤寒，吐下后，发汗。虚烦，脉甚微，八九日，心下痞鞕，胁下痛，气上冲咽喉，眩冒，经脉动惕者，久而成痿。（165）
讨论 柴胡证邪入结于胁下有胸胁苦满(胀)，如98条110条。邪郁不解，肺气不宣，有胸胀证状，如22条，36条。邪热结于胸中，胸中亦有痛胀，如79条，80条。又148条为热入与血瘀结而胁胀痛；157条和165条为水饮胁下痛。
医案选录：
案一：泮某 男 34岁(程门雪医案)
患慢性肝炎六年，近来病况益甚，脘胀映背，两胁掣痛，溲黄，苔腻，脉细弦。治拟疏肝和络，活血袪瘀而清湿热。
处方：制川朴一钱 炒枳壳一钱半 龙胆草三钱 制香附三钱 黑山栀三钱炒川芎一钱半 大腹皮三钱 五灵脂三钱 木贼草三钱 陈香橼皮三钱
原按：此例虽病历六年之久，但苔腻溲黄，脘胀，胁痛颇剧，说明湿热仍盛，瘀积在里。如果按其病程长，以“久病属虚”的惯例，或从《金匮》“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的理论，而用健脾补气的治法，显然是不合适的。故不能拘泥于一般的常法，忽视了辨证施治的重要性。
讨论：但是患病六年仍是一个必须要考虑的因索。本案处方中理气活血药多于化湿热药，即已经考虑到病久瘀枳严重的问题了。