一文掌握甲状腺癌血清标志物的临床应用
甲状腺癌的主要血清标志物
甲状腺球蛋白（thyroglob⁃ulin，Tg）：分化型甲状腺癌的血清检测标志物。
降钙素（calcitonin，Ctn）：甲状腺髓样癌的血清检测标志物。
癌胚抗原（carci⁃ no-embryonic antigen，CEA）：与部分甲状腺髓样癌患者的诊断及临床进展存在相关性，与Ctn一同应用于甲状腺髓样癌的血清检测。
抗甲状腺球蛋白抗体（anti-thyroglobulin antibody，TgAb）：是针对Tg产生的自身免疫性抗体，血清TgAb的存在和量化改变对血清Tg值测定有直接影响。
甲状腺癌血清标志物临床应用
专家共识推荐（2017版）：
一、分化型甲状腺癌（DTC）
1.所有考虑行手术治疗的甲状腺肿瘤患者，术前均应检测甲状腺功能且包括血清TSH水平（A级）
研究显示，甲状腺肿瘤患者如 TSH 水平低于正常，其结节为恶性的比例低于TSH水平正常或升高者，对于恶性肿瘤的评估有参考意义。
2.Tg不推荐用于甲状腺肿瘤良恶性的诊断鉴别（E级）
多种甲状腺疾病如DTC、甲状腺肿、甲状腺炎症或损伤、甲亢等均可引起血清Tg水平升高，目前检测试剂无法区分“正常组织源性”和“肿瘤源性”的Tg，因此血清Tg不能鉴别甲状腺肿瘤的良恶性。
3.Tg与TgAb可作为甲状腺癌术前常规检测，且建议两者同时检测作为初始临床状态及血清学指标基线的评估 （A级）
4.DTC术前颈部检查发现可疑转移淋巴结，FNA洗脱液中Tg值测定可作为辅助方法选择性用于转移性淋巴结的判定（B级）
研究显示FNA联合洗脱液Tg检测的敏感度、特异性及准确率分别为 87.0%、100%和 92.2%。建议用生理盐水。
5.DTC全甲状腺切除术后应常规检测Tg与TgAb，且选择同一厂商的Tg和TgAb检测试剂，建议连续检测用于持续评估术后复发风险及治疗反应 （A级）
首次检测时间一般应在术后或清甲后 3～4 周，专家组建议连续检测 Tg 与TgAb，通过其变化趋势评估肿瘤术后复发风险及治疗反应。
DTC治疗反应分类包括：
1）良好反应：无疾病相关证据，包括无临床、生化指标，或结构相关证据；
2）生化不完全反应：血清Tg 或TgAb持续性升高，而缺乏局部病灶存在的证据；
3）结构不完全反应：持续性或新发的局部/远处转移灶；
4）不确定反应：非特异性生化或结构异常，无法确认良恶性病变。患者可有稳定的或降低的TgAb值，而无确定病灶存在的相关证据。
6.DTC行腺叶切除术后，非刺激下Tg与TgAb检测可作为治疗反应评估基线值，Tg水平持续增高则需进一步检查明确是否存在复发转移（B级）
术后1个月行非刺激下血清Tg检测，可作为Tg长期随访及动态风险评估的基线值 。
非刺激下血清Tg水平持续增高的患者，多存在临床可见的病灶，建议进一步行影像学检查以明确病灶；
稳定或下降的非刺激下血清Tg值是“无病状态”很好的预测指标，其预测准确率可达到80%以上。
7.术后持续监测血清Tg与TgAb，对动态风险分层进行持续评估，指导DTC随访方案及治疗决策的调整（A级）
1）良好反应：应降低随访强度和频率，放宽TSH抑制治疗目标（正常下限～2.0 mU/L）。
2）生化不完全反应：若Tg值稳定或逐渐降低，大多可在持续 TSH 抑制治疗（0.1 mU/L～正常下限）的前提下继续观察，不推荐立即行探查/预防性手术或碘治疗，若Tg 或TgAb 不断升高，则与复发风险密切相关，应考虑增加随访频率，进行其他检查或给予可能的其他治疗。
3）结构不完全反应：全甲状腺切除术后Tg>10～30 ng/mL，影像学检查显示疾病持续存在或复发，建议多学科联合诊治。
4）不确定反应：TSH抑制治疗目标略放宽（正常下限～1.0 mU/L），可通过影像检查、血清Tg/TgAb检查的检测结果重新进行治疗反应分类评估。
8.TgAb阳性的DTC患者，通过检测血清Tg及TgAb水平的变化趋势，来持续评估DTC患者术后的疾病状态（C级）
TgAb 作为替代指标，其趋势比数值更为重要。
血清TgAb水平持续下降提示该患者疾病缓解。
血清TgAb水平持续上升应怀疑可能疾病复发。
血清TgAb水平持续不变被视为无法确定。
二、甲状腺髓样癌（MTC）
9.怀疑甲状腺恶性肿瘤的患者，术前应常规检测血清Ctn对MTC进行鉴别筛查，Ctn升高或考虑MTC的患者应同时检测CEA （B级）
10.升高的血清Ctn值可反映患者体内MTC瘤负荷水平，作为指导MTC临床评估的有力依据（A级）
MTC 恶性程度较高，淋巴结转移及远处转移更为常见，MTC 原发和转移灶的瘤负荷共同决定血清Ctn 的水平，常呈正相关。
当血清 Ctn 值>20 pg/mL 时，淋巴结转移风险增加
血清Ctn值>500 pg/mL时，远处转移的可能性增加 。
术前血清Ctn值<10 pg/mL的患者行完整的淋巴结清扫可达到“生化治愈”，其术后10年生存率为97.7% 。
11确诊MTC的患者多应行全甲状腺切除，并参考影像学及血清Ctn值对颈部淋巴结转移和清扫范围进行初步判断（B级）
MTC淋巴结转移率高，约70%～90%，其淋巴结转移行为与原发肿瘤灶的大小和位置相关。
研究显示 ，当血清 Ctn 值分别>50、200、500 pg/mL 时，一般代表可疑淋巴结转移至同侧中央区和同侧侧颈区、对侧中央区、对侧侧颈区以及上纵隔区。
12对于HMTC家系突变基因携带者，从婴幼儿即可定期进行血清Ctn监测，有利于早期发现病情变化并根据患者情况酌情考虑是否行手术治疗 （B级）
目前，国内外指南均对遗传性甲状腺髓样癌（HMTC）家系突变基因携带者推荐行预防性全甲状腺切除术 。
如不接受预防性手术，除告知病情外，随访及治疗原则如下：
对于年龄>5周岁的无症状的多发性内分泌腺瘤2A型和家族性MTC患者，以及1周岁以上的无症状的多发性内分泌腺瘤2B型患者，若血清基础Ctn值>40 pg/mL，需采取彻底的手术治疗。
对血清Ctn<30 pg/mL，携有RET突变基因的青少年HMTC患者，宜采取预防性甲状腺切除术。
对血清Ctn高于界值（10 pg/mL）者宜密切随访，也可考虑进行预防性甲状腺切除术。
13对于MTC的患者，不建议在术中进行血清Ctn及CEA的检测来判断手术切除的彻底性（F级）
Ctn半衰期>1 h，主要在肾脏降解和排出。但其前体血清降钙素原在人体内的半衰期约为20～24 h，稳定性好，可持续形成降钙素。
CEA主要通过Kupffer细胞和肝细胞进行清除，其半衰期为1～7 d。
两者术中监测不能即刻反映手术切除的彻底性。
14Ctn及CEA可作为MTC术后管理、预后预测的重要监测指标（A级）
术后血清Ctn和CEA检测的时间分为1周、1个月、3个月和半年，如低于检测下限或在正常参考范围内，则采取定期术后复查，初始复查周期为半年，如病情稳定则逐渐延长至1次/年。
行全甲状腺切除术后，如患者术后基础血清Ctn值异常，即便血清Ctn值<150 pg/mL，也存在淋巴结或病灶的残留或者复发风险。
建议MTC术后血清Ctn升高（但Ctn值<150 pg/mL），应至少辅以颈部超声影像检查，如检查结果阴性则每半年监测Ctn、CEA及颈部超声影像。
如术后血清Ctn 值>150 pg/mL，建议进行颈部超声影像、胸腹部CT/MRI及全身骨检查，必要时行PET/CT检查以便早期发现病灶。
本文参考文献：甲状腺癌血清标志物临床应用专家共识（2017版）中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会（CATO）编写。如欲了解更详细的介绍，请查阅原文。