骨科基础 | 骨折手术时机的选择

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骨折通常伴有身体其他部位的损伤,在对其处理的整个过程中,必须将患者作为一个整体来治疗。

优先顺序
  • 挽救生命

  • 保存肢体

  • 保存关节

  • 重建功能

急诊手术:血管损伤、开放性骨折、闭合骨折的治疗原则

  • 切开复位内固定越早越好(6h内实施)

  • 48h

  • 3 ~7d:会增加ARDS等并发症的发生

  • 7~10d:内分泌反应减少【肿胀消退,炎症消失】

  • 超过2周:手术难度增加,术后功能降低

锁骨骨折
  • 当骨折块伤及锁骨下动、静脉和臂丛神经时,一致认为是严重的并发症,应立即手术。

肱骨近端骨折
  • 当手法复位后出现弹性回位时—二头肌长头腱,当合并腋神经症状出现时。

肱骨干骨折
  • 体检中一旦发现有桡神经损伤症状立即手术。

锁定加压接骨板LCP技术

LCP在桥接接骨板技术中的使用

肱骨远端骨折

  • 这种骨折可能导致任何行经肘关节的神经或血管的损伤

  • 神经血管的割裂伤较罕见,但可能出现牵拉伤或卡压情况

  • 筋膜间隙综合症—立即切开减压

尺骨鹰嘴、桡骨头、复杂肘关节损伤

  • 一周内完成手术

  • 1~2周手术禁忌时间—骨化性肌炎

  • 2周后手术

前臂双骨折

  • 闭合或开放性骨折均应在伤后6~8h内手术

  • 延期手术可能增加尺桡骨之间骨桥形成的风险

桡骨远端骨折

  • 当体检发现拇长伸肌腱损伤和正中神经压迫症状出现时——立即手术。

手部骨折

  • 无论开放或闭合的骨折均强调早期复位内固定,特别合并有血管、神经或肌腱损伤时,应立即手术。

骨盆骨折

  • 骨盆骨折往往合并其他部位的骨折,这种多发性骨折又会导致血液动力学不稳定。

  • 复杂骨盆骨折治疗模式:30min、3个决定

  • 立即手术探查止血

  • 骨盆固定(C形钳或外固定支架)10~15min完成

  • 观察10~15min后患者仍存在血液动力学不稳定——手术

  • 血液动力学稳定者,手术最好在7d内进行,7~14d也可考虑手术。

髋臼骨折

  • 手术目的:准确复位以达到关节的最佳匹配,保证关节正常的力学性能

  • 影像学提示移位或不匹配超过2mm—手术

  • 当股骨头脱位或闭合复位后有碎片嵌夹于关节内—手术

  • 异位骨化:18%~90%

  • 股骨头缺血性坏死:3%~9%

股骨近端骨折—转子间骨折

  • 病人全身情况一旦得到控制,就应进行内固定,DHS、DCS、PFN。

股骨近端骨折—股骨颈骨折

  • 股骨颈骨折,特别是囊内骨折,可危及股骨头的血供,故需要尽早切开复位内固定。

  • 内  固  定:< 65 岁

  • 关节置换:> 65 岁

  • 如不能急诊手术,可行关节穿刺,抽吸关节内血肿,髋关节保持在半屈和外旋姿势。

股骨远端骨折

  • 伴随有严重软组织损伤的开放性骨折或早期手术有困难的病人—超关节外固定支架。

  • 孤立性损伤立即手术治疗—DCS、逆行髓内钉。

髌骨骨折

  • 患者全身情况稳定,局部皮肤条件允许的情况下,立即手术。

胫骨近端骨折

  • 确定损伤暴力的性质

  • 高能量损伤往往伴有严重的软组织损伤。表现为肢体肿胀,起水泡,表皮擦伤,皮肤裂伤。此时手术应该延期进行。同时必须排除筋膜间隙综合症和血管、神经损伤。

胫骨干骨折

  • 解剖的特殊性——软组织覆盖的重要性。

  • 早期:8h以内

  • 外固定支架被认为是早期治疗的首选方法

  • 石膏托

  • 跟骨牵引

  • 二期:2周左右

  • 全身无明显感染及急性创伤表现

  • 伤口无肿胀、渗出

  • 水疱干结,肿胀消退,能触及骨性标记

  • 皮肤皱折,出现皮纹

胫骨远端骨折(pilon)

  • Pilon骨折的治疗结果依赖于关节重建的质量和软组织覆盖的状况

  • 外科手术的最佳时机取决于软组织的状况:

  • 早期:6~8h内手术,手术历时2~3h

  • 延期:7~10d,肿胀消失,皮肤皱褶出现

  • 一期手术重建必须遵循的四项传统原则:

  • 重建腓骨

  • 重建胫骨关节面

  • 植骨

  • 接骨板的支撑

踝部骨折

  • 踝关节骨折是关节内骨折

  • 治疗的目的是恢复关节的正常解剖结构

  • 手术时机取决于软组织的状态

  • 理想的手术时机是骨折局部水肿和水泡出现以前

足部骨折

  • 足是人们站立和行走和基石,恢复足部的正常解剖结构对人的站立和行走 起到至关重要的作用。

  • 与踝部骨折一样,手术时机的选择取决于软组织肿胀程度和状态。

脊柱骨折

  • 全身情况稳定的情况下Ä移位骨折Ä有神经症状应立即手术。

脊柱骨折

  • 脊柱骨折往往合并脊髓损伤

  • 甲基强的松龙的治疗方案

  • 首剂量:30mg/kg

  • 以后:5.4mg/kg 的剂量维持到23h

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