120  医案

​医案：付某，男，31岁，2021年5月7日初诊

【主诉】勃起功能低下3年 【病史】患者少年时期有手淫习惯，3年前结婚时发现勃起功能障碍，此后遂一蹶不振，恐惧性生活。理化检查：前列腺、精囊及性激素均（-）。形体偏胖。 【刻下】情绪低落，夜寐差，脱发，会阴坠胀，阴囊潮湿，胃纳一般，大便溏，小便尚可。舌淡苔厚腻脉沉弦。 【诊断】阳痿 【辨证】肝郁气滞，心脾两虚 【治法】疏肝理气，补益心脾 【方药】逍遥散合归脾汤加减 柴胡10g 白芍12g 香附15g 郁金15g 炒白术15g 茯神10g 党参12g 远志10g 炒枣仁10g 木香10g 砂仁6g 升麻6g 桂枝6g 山楂10g 甘草6g 7付，水煎服，早晚饭后半小时温服。 【辨证分析】 1.患者以勃起功能低下3年为主诉，故诊断为“阳痿”。 2.阳痿多由肝气郁结、思虑忧闷、情志不舒或受某种原因刺激, 以致气滞肝郁、损伤心脾、气血亏损于肾, 从而导致阳痿、脱发的发生； 3.而阳痿日久，患者忧郁、悲观、焦虑等心理情绪，亦可加重阳痿，属“因痿致郁”。二者相互影响，往往形成恶性循环。 4. 忧思气结，木郁克土，伤及脾胃，故胃纳一般、便溏；脾胃气机升降失常，则会阴坠胀。 5.心失所养，神失所藏，故而夜寐不安；脾失健运生湿，故见舌淡苔厚腻。 6.肝脾疏泄与运化互用，脾失健运，肝失疏泄，局部气血循行不畅，痰浊湿热循经下沿，可以表现为阴囊潮湿。 7.综上所述，该患者辨证为“肝郁气滞，心脾两虚” ，治疗需以疏肝理气，补益心脾为大法，同时少佐助阳化气之品，旨在少火生气。 【用药分析】 1.根据辨证选取经典方剂“逍遥散”及“归脾汤”之义，方中柴胡疏肝解郁，白芍柔肝敛阴，使肝郁得以条达；加之白术、茯苓、甘草健脾实土以御木乘，且使营血生化有源；以茯神替代茯苓，偏重宁心安神之意。 2.党参、白术，补益脾气，脾气健运则气血生化有源。 3.枣仁、茯神、远志养心宁神，心血得养，心神有所依。 4.配理气醒脾之木香，补气养血诸药相伍，使补而不滞。 5.加山楂、砂仁调理脾胃气机，改善食欲；且山楂消食化浊之余具有一定安神之功。 6.少量升麻，补气升阳，治疗气虚下陷所致脘腹坠胀等；桂枝通阳化气，以利气机运行，气行则痰饮水湿之邪亦行。 2021年5月14日二诊 患者情绪较前好转，晨勃次数增加，睡眠质量改善。上方去枣仁，加焦杜仲、仙茅以巩固善后。