《家庭医疗》基于国医大师张震“疏调气机理论” 探讨慢性咳嗽证治体会

特别提醒：

患者情况各有千秋，治疗应从实际出发，在临床医师指导下进行，不可照搬！

国医大师张震导师继承先贤理论，系统总结阐发气的生理功能与发病特点，形成了以气机失常为核心，疏调气机为主线，疏调气机汤为具体措施的一套行之有效的理论体系。国医大师张震认为，疏调气机治疗法则:标本兼顾，攻补得宜，病、证、症三对应而有所侧重。制方理念:疏调为本，一体两翼，不偏不倚，便于化裁。组方设计:以四逆散为核心基团和主体，辅以健脾益气为两翼及协同增效药物。功效:疏肝解郁，疏畅气机，理气和血。主治:肝郁不舒，气机失调。

人体气机升降理论来源于《黄帝内经》，升降出入是气机运动的基本形式。《素问·六微旨大论》说:“无不出入，无不升降，……四者之有，而贵常守，反常则灾害至矣。”所谓“常守”，即升降出入四者互为因果，恋守勿失。《医学求是》:“明乎脏腑阴阳升降之理，凡病皆得其要领。”人体气机升降有3组主要矛盾:心与肾为升降之根本、脾与胃为升降之中轴、肝与肺为升降之外轮。脏腑气机的升降犹如一架生命之车，使人体生命活动正常运转不息。

首先是升降出入在呼吸活动中的体现。就升降而言，肺主肃降，肝主升发；就出入而言，如清·叶霖的《难经正义·四难》[1]所言“呼出心与肺，吸入肾与肝”。 呼吸之气正因肝肺之一升一降使其升降有序，心肺肝肾的一呼一纳使浊气出而清气入，从而呼吸均匀自然，各脏腑功能活动正常。

从慢性咳嗽的病程较长、反复发作、临床表现特点等方面分析，慢性咳嗽与中医的“内伤咳嗽”是异曲同工的，其外在表现相同，肺部的不适与咳嗽之间互为因果，导致慢性咳嗽反复发作的情况。内伤咳嗽多属邪实与正虚并见。病因多为痰、热、虚，风邪也是致病的重要因素，因风为百病之长，肺为娇脏，风邪最易侵犯于肺，致咳逆上气。风盛挛急，日久则致咽喉发痒、阵发性剧烈咳嗽等。

验案举隅：

张某，女，29岁。2019年12月14日就诊。2个月前因外感后出现咳嗽，咽痛，流涕，自服“阿莫西林颗粒、头孢克洛”等药，症状缓解不明显，近日咳嗽加重，咽痒即咳，口干、口渴，遇刺激性气味咳嗽加重。

处方：小柴胡汤加减化裁:

柴胡10g，黄芩12g，桔梗10g

炒枳壳10g，法半夏15g，浙贝母15g

连翘12g，荆芥10g，蝉蜕10g

甘草6g

2剂，水煎服，日1剂。

二诊后仅服药1剂病全愈。

柴胡性味苦，微寒。归经归肝、胆经。

笔者通过多年临床治疗本病经验总结，认为此病以少阳枢机不利、风痰郁火夹杂为其病机。患者就诊时基本为外邪将除的阶段，病位已不属太阳之表，显然也未至阳明之里。久咳不愈亦为正邪相争的一种表现，表示正邪相持不下，欲进还出，正符合“半表半里”之谓。临证表现为：阵发性咳嗽，咽干咽痒，或咽痛， 胸胁苦满，咳甚胸痛，甚则小便自遗，或往来寒热，遇刺激性气味等会诱发咳嗽不止，不欲饮食，舌红，苔薄白或薄黄，脉弦数。运用张老疏条气机理论，以小柴胡汤或柴胡枳桔汤化裁治疗此病，临床疗效甚佳。

黄芩性味苦，寒。归经归肺、胆、脾、大肠、小肠经。

小柴胡汤出自张仲景《伤寒论》，为“和解少阳”的代表方剂，其主症为:“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满， 默默不欲饮食，心烦喜呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之”。

现代医家通过现代药理研究发现，小柴胡汤具有以下几个方面作用:

(1)具有类糖皮质激素样抗炎作用[2]；

(2)升高白细胞，增强机体免疫力[3]；

(3)抗组胺作用效果优于扑尔敏及赛庚啶[4]；

(4)退热解毒镇咳作用[5]。

基于小柴胡汤的抗炎、增强免疫力、抗组胺作用及退热解毒镇咳作用与现代医学中治疗咳嗽的消炎、抗组胺，解除气道痉挛的方法不谋而合，使小柴胡汤在临床上应用广泛。

枳壳性味苦、辛、酸，温。归经归脾、胃经。

笔者临床以小柴胡汤为底化裁，柴胡、黄芩为主药，两药一清一散，疏解少阳之邪，燮理枢机之变。桔梗宣利肺气、开发上焦，炒枳壳下气除痞、宽胸行气，二者一升一降，使气机得以升降自如。法半夏燥湿化痰、浙贝母凉润，消痰散结，对肺经燥痰疗效尤佳；荆芥、蝉蜕疏风止痒， 两味一温一凉共行清热透邪之功；诸药合用，共行和解疏表、化痰利咽、宽胸畅膈之功，可使枢机运转正常，肺气肃降得当，上逆之气得平，咳嗽自止。

参考文献：

[1]叶霖.难经正义[M].上海:上海科学技术出版社，1981:7.

[2]朱轶荣.小柴胡汤治疗感冒后阵发性咳嗽40例[J].中国中医药现代远程教育,2012,10(19):60-61.

[3]宁宏.小柴胡汤合止嗽散治疗感冒后咳嗽疗效临床疗效[J].内蒙古中医药,2016,35(15):17.

[4]何萍萍, 杨睿.陆先芬运用小柴胡汤论治咳嗽经验[J].内蒙古中医药, 2017, 36 (13) :44-45.

[5]李红华.和解少阳法治疗感冒后久咳86例[J].中国中医药现代远程教育,2016,14(10):51-52+70.