文献推荐 | 内镜下注射聚桂醇在肝硬化食管胃底静脉曲张治疗中的应用价值
《临床医学研究与实践》
2019年6月第17期
内镜下注射聚桂醇在肝硬化食管胃底静脉曲张治疗中的应用价值
姚红娟，赵聪亚，宋瑛，乔京贵，王雯靖
(西安高新医院消化内科，陕西西安 710075)
摘要：
方法：选取我院2015年1月至2017年1月收治的108例肝硬化食管胃底静脉曲张患者为研究对象，根据随机数字表法将其分成对照组与观察组，各54例。两组均给予常规对症处理，对照组采用内镜下注射传统组织胶治疗，观察组采用内镜下注射聚桂醇治疗。比较两组治疗效果、排胶率、再出血率以及并发症发生率。
结果：观察组治疗总有效率为88.89%，高于对照组的72.22%，差异有统计学意义（P<0.05）。术后1、2 周及1、2、3、6、9、12、15、18个月，两组的排胶率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。观察组术后再出血总发生率为12.96%，低于对照组的 29.63%，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组无患者发生异位栓塞，对照组异位栓塞发生率为 11.11%，组间比较，差异有统计学意义（P<0.05）。
结论：与传统组织胶相比，内镜下注射聚桂醇能提高临床疗效，降低术后再出血、异位栓塞发生率，对排胶率无明显影响。
关键词：
文献编号：
DOI:10.19347/j.cnki.2096-1413.201917005
肝硬化是临床常见的一种慢性疾病，病理表现为肝细胞广泛弥漫性坏死，且伴有肝脏纤维组织增生[1]。这类患者合并症较多，包括继发感染、电解质紊乱、门静脉高压、食管胃底静脉曲张等[2-3]。研究表明，当肝静脉压力梯度超过12mm Hg 时，则会增加静脉曲张风险，若压力梯度超过20mm Hg，极易引起不可控大出血，病情进展迅速，死亡率约 20%~50%[4]。近年来，内镜治疗在食管胃底静脉曲张干预中应用广泛，既往临床主要采用组织胶对其进行治疗，具有预防出血作用。然而组织胶也存在缺陷，如它仅能将血管封堵，但无法阻碍新生曲张静脉形成[5]。研究表明，聚桂醇作为一种硬化剂，能促使局部发生血栓，通过炎症、纤维化的作用，使曲张静脉闭塞，弥补了传统组织胶治疗的不足[6]。鉴于此，本研究纳入108例肝硬化食管胃底静脉曲张患者为对象，分析内镜下注射聚桂醇在肝硬化食管胃底静脉曲张中的应用价值，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2015年1月至2017年1月收治的108例肝硬化食管胃底静脉曲张患者为研究对象，根据随机数字表法将其分成对照组与观察组，各54例。对照组男31例，女23例；年龄24~75岁，平均（46.31±13.75）岁；肝硬化原因：自身免疫性肝病8例，丙肝/乙肝33例，酒精性肝病13例；Child-Pugh分级：A级18例，B级36例；静脉曲张程度：G137例，G217例；门静脉宽度（1.29±0.16）cm。观察组男33例，女21例，年龄22～78岁，平均（47.92±12.98）岁；肝硬化原因：自身免疫性肝病9例，丙肝/乙肝31例，酒精性肝病14例；Child-Pugh分级：A级15例，B级39例；静脉曲张程度：G140例，G214例；门静脉宽度（1.31±0.18）cm。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。本研究方案经医院伦理委员会通过，且患者及家属均签署知情同意书。
诊断标准：参考中华医学会消化病学分会制定的《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识》[7]，①临床症状为肝脾大、肝掌、乏力、腹水、腹胀、呕血、黑便等；②血常规检查提示白细胞计数、血小板、血红蛋白水平均下降；③X线摄片提示食管-胃底静脉呈蚯蚓样、虫蚀样静脉曲张；④彩超检查提示肝被膜厚度增加，回声增强，腹腔可见积液；⑤CT检查可见肝脏各叶密度下降，肝门宽度增加。
纳入标准：①成年患者；②经临床表现、血常规、影像学等方式确诊，临床诊断明确的患者；③在上消化道出血后72h内进行治疗的患者；④入院前无相关药物治疗史；⑤意识清醒、能配合治疗患者。
排除标准：①在治疗前已有胃静脉曲张相关治疗史；②除肝脏外，还伴有其他重要脏器损害，如肾功能、心功能、肺功能等严重损害；③恶性肿瘤；④因重度出血性休克、食管狭窄等无法行内镜治疗；⑤合并肝豆状核变性；⑥肝性脑病；⑦既往有精神病史，无法配合研究。
1.2 方法
两组均给予常规对症处理，入院后常规药物止血、输血、抑酸、补液、维持循环稳定等，待生命体征处于稳定状态后，于内镜下注射药物。
对照组在内镜（品牌：日本宾得；型号：EPK-i7000）下注射组织胶，采用三明治夹心法推注，依次取2mL碘化油注射液（厂家：Laboratorie Guerbet；注册证号：H20050307）、0.5~3.0mL组织胶黏合剂[厂家：北京瞬康医用胶有限公司；批准文号：国食药监械（准）字2008第3650198号]、2mL碘化油推入，1~3点/次，按照曲张静脉容积决定组织剂的推入剂量。术后12h禁水、禁食，术后2周可以食用流食，期间避免出现便秘、用力咳嗽等症状。
观察组采用内镜下注射聚桂醇治疗，首先利用内镜明确靶静脉注射位置，找好穿刺点后，经内镜通道孔取2mL 碘化油注入，待穿刺针彻底进入血管，再依次取 5~20mL 聚桂醇（厂家：陕西天宇制药有限公司；批准文号：国药准字H20080445）、0.5~3.0 mL 组织胶黏合剂快速推入，1~3点/次，最后取2mL碘化油注入。术后处理方式与对照组相同。
1.3 观察指标及疗效评价标准
（1）治疗效果：参考《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识》[7]将疗效分为显效、有效、无效3个标准，在术后3个月评估。显效为经内镜检查提示静脉曲张基本消失；有效为内镜检查提示瘤样、迂曲静脉曲张变为直线，或明显瘪塌；无效为静脉曲张治疗前、后无明显变化。总有效率=[（显效例数+有效例数）/总例数]×100%。
（2）排胶规律：分别在术后1、2周以及术后 1、2、3、6、9、12、15、18个月入院复查，记录排胶发生率。
（3）再出血：通过内镜观察患者是否发生再出血，明确再出血原因。再出血诊断标准如下，①溃疡出血：胃镜检查提示原注射部位出现糜烂、溃疡，伴少量鲜血、渗血，有血痂形成；②排胶出血：胃镜检查提示原注射部位存在排胶变化，伴少量鲜血、渗血，有血痂形成；③胃静脉曲张破裂出血：胃镜检查仍可见静脉曲张，原注射部位无糜烂、溃疡及排胶变化，可见红色征[7]。
（4）记录两组术后18个月内的并发症类型及发生率。
1.4 统计学分析
采用SPSS 22.0统计学软件分析数据，计数资料用n/%表示，用χ2检验，计量资料用-X±s表示，用t检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者治疗效果比较
观察组治疗总有效率为88.89%，高于对照组的 72.22%，差异有统计学意义（P＜0.05，表1）。
2.2 两组患者术后不同时间排胶发生率比较
术后1、2周及 1、2、3、6、9、12、15、18个月，两组的排胶率比较，差异无统计学意义（P>0.05，表2）。
2.3 两组患者术后再出血发生情况比较
观察组术后再出血总发生率为12.96%，低于对照组的29.63%，差异有统计学意义（P<0.05，表3）。
2.4 两组患者并发症发生情况比较
两组发热、溃疡、菌血症、腹痛发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）；观察组无患者发生异位栓塞，对照组异位栓塞发生率为 11.11%，组间比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。
3 讨论
门静脉高压在长期肝硬化患者中发病率较高，然而，门静脉高压的发生也增加了胃底静脉曲张的危险性[8]。这类患者主要症状表现为黑便、呕血等[9]。研究表明，组织胶注射于血管后，能迅速产生聚合反应，形成黏合剂固体，且表面形成一层隔离膜，将血管与固体分开，达到血管闭塞的目的，总体效果尚可，但无法致局部血管纤维化，不能引起局部炎症，再出血率难以得到控制[10-11]。
本研究将肝硬化食管胃底静脉曲张患者分成两组，给予对照组内镜下注射传统组织胶，观察组内镜下注射聚桂醇，结果提示聚桂醇的应用能提高总有效率。研究发现，聚桂醇是一种硬化剂，它对食管胃底静脉曲张的作用机制在于其能导致静脉内膜出现炎症，促进局部血栓形成，从而致静脉机化、消失[12]。传统组织胶注入血管后，药物会被当作异物排出，而聚桂醇则可被吸收，它能促使血管纤维机化，导致曲张静脉消退[13]。本研究结果显示，观察组治疗总有效率为88.89%，高于对照组的72.22%，差异有统计学意义（P<0.05）；术后 1、2周及1、2、3、6、9、12、15、18 个月，两组的排胶率比较，差异无统计学意义（P>0.05），提示两种治疗方式的排胶规律基本相同，这可能与纳入病例数较少有关。两组排胶主要集中于术后 1~6个月，术后12个月后无排胶，这表明术后12个月，两组患者基本结束排胶。因此，在1~6个月的排胶高峰期，临床医师必须警惕排胶出血的发生，叮嘱患者定期入院复查，及时发现溃疡、糜烂等症状，术后给予胃黏膜保护干预，降低并发症风险。
本研究结果显示，观察组术后再出血总发生率为12.96%，低于对照组的29.63%，差异有统计学意义（P<0.05），提示内镜下注射聚桂醇能降低患者再出血风险。研究表明，若单纯给予硬化剂注射于血管内，则会导致静脉内压力迅速增高，撤针时容易造成涌血、喷血，而在此基础上注射组织胶，能充分利用其固体聚合物特质，将针孔、瘤体封堵[14]。本研究中，观察组注入聚桂醇后，随即注入组织剂，因此能将针孔、瘤体封堵，达到降低再出血发生率的目的。
异位栓塞是食管胃底静脉曲张内镜术后的常见并发症，主要因组织黏合剂漂移所致。本研究中，观察组异位栓塞发生率低于对照组（P<0.05），表明聚桂醇能降低异位栓塞发生的危险性。究其原因可能在于聚桂醇能促使局部形成血栓，因此，它可避免组织黏合剂漂移，进而降低异位栓塞发生率。本研究证实，内镜下注射聚桂醇具备如下优势：促进血管纤维机化，促进曲张静脉消退，降低出血复发率；与传统组织剂联用，能将注射针孔、瘤体封堵，使止血更加彻底；促使局部形成血栓，降低异位栓塞发生风险。
综上所述，与传统组织剂相比，内镜下注射聚桂醇不仅能提高疗效，而且可降低术后再出血、异位栓塞风险，临床推广价值更高。此外，本研究也存在局限性，如纳入样本量少，仅选取108例患者为研究对象，有待后续扩大样本量对此进行深入分析。