儿童医院无创通气设备相关性压力损伤 / 开普饭

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无创通气(NIV)越来越多地被用于治疗儿科住院环境中的呼吸窘迫和睡眠障碍呼吸，这增加了不良反应的发生率。当敏感组织在骨骼和外表面之间受到压迫时，就会发生压力性损伤，从而导致皮肤缺血和坏死。虽然表皮很柔韧，往往耐受伤害，但过大的外部压力，如NIV面罩界面造成的压力，可能会导致严重损伤。

压力损伤的预防，特别是与呼吸系统器械相关的压力损伤，越来越受到儿科医院安全和质量委员会的关注。压力伤导致更高的费用、疼痛、感染率增加、毁容和住院时间增加。尽管没有压力损伤是优质护理的指标，但联合委员会继续将预防压力损伤确定为医院在保护患者方面面临的最具挑战性的问题之一。

在我们机构压力损伤的内部审查中，其中大于65%的损伤与静脉管路、脉搏血氧仪探头和鼻胃管等医疗器械有关。传统上，通过使用定期皮肤评估工具和重新定位方案，住院患者压力损伤预防属于护理范围。正如弗洛伦斯·南丁格尔谦虚地指出：“如果他有褥疮，一般不是疾病的错，而是护理的错。”最近，跨专业委员会和多学科合作率先努力防止压力伤害。

在儿科人群中，关于压力性损伤和NIV治疗的数据很少，无法指导这些努力。需要循证方案来改善对这一高危群体的护理。本研究的目的是描述受试者的人口学特征或NIV参数与压力性损伤的关系。我们假设低和高患者面罩渗漏和较高的吸气正压与压力损伤相关。

方法

研究方案

该研究(151189)获得了加州大学圣地亚哥分校机构审查委员会的批准。我们使用回顾性研究设计来检查2013年7月1日至2015年6月30日在我们机构使用任何NIV的事件。如果患者通过Respironics Vision(Phillips,Carlsbad,CA)呼吸机接受儿科或成人面罩治疗，则纳入在指定时间内入院的所有患者。使用计费代码00110140 CPAP/BPAP（第一天）和0110142 CPAP/BPAP（第二天）识别事件，并通过图表数据进行确认。由于无法准确测量该器械上的患者面罩泄漏，排除了接受NIV治疗的婴儿，这些婴儿对于儿科面罩来说太小，需要通过替代器械进行NIV，但我们没有排除基于最大年龄的受试者。

从病程记录中获得导致NIV的呼吸衰竭的初步诊断。在我们机构，大多数开始NIV治疗急性呼吸衰竭的儿童住在儿科或心血管ICU内；急性呼吸衰竭治疗后病情稳定或睡眠呼吸障碍稳定的儿童在普通病房接受治疗。这项研究包括在我们的主校区ICU和普通病房发生的NIV事件。对某些患者，NIV在同一住院时间内停止并重新启动。为了优化压力损伤和NIV之间关系的量化，我们将停用NIV大于24小时确定为一个单独的事件。因此，一些受试者记录了一次以上的事件。

本研究中所有接受NIV的受试者均采用双水平自发定时或CPAP模式进行治疗。面罩接口由治疗团队选择，包括鼻、鼻-口、鼻枕和全脸类型。一些受试者在NIV发作期间接受了一种以上类型的面罩治疗，尤其是当他们被观察到皮肤发红或压迫性损伤时。确定并记录压力损伤的位置。所有受试者均接受至少一种能够测量患者面罩泄漏的面罩治疗。教育医院的所有区域遵循相同的皮肤护理政策。此外，医院政策规定，对于接受NIV的任何患者，每天通过面罩使用面罩和患者皮肤之间的泡沫屏障≥8h。在常规（每4h）取下面罩期间，当可见污渍或潮湿时，更换市售泡沫屏障，以减轻压力并实现口腔护理。

研究变量

压力损伤被评价为本研究的主要结局。使用2009年国家压疮顾问小组指南评价是否存在压伤及其严重程度。在普通病房和ICU中，每4h取下NIV面罩并评估一次皮肤，由注册护士或呼吸治疗师进行。一旦确定压力性损伤，由经过认证的伤口、造口术和失禁护士进行分期。可漂白红肿是指皮肤发红，在轻压下会变白或苍白，这表明灌注良好。这种发红随着去除发红点的压力而消退。国家压疮顾问小组量表对压伤的分期如下：1期，完整皮肤上不可发白的红斑；2期，部分皮层缺损伴真皮暴露；3期，全层缺损；4期，全层缺损和组织缺损，深部组织损伤，持续不可发白的深红色褐红色，或紫色变色。使用Braden Q评分评估所有受试者的压力损伤风险，Braden Q评分是为评价压力损伤风险而开发的量表。Braden Q评分总和为1-23；评分 < 16表示高风险。

人口统计学特征通过考虑重复测量进行分析，包括出生时的性别，开始NIV时的年龄，是否存在导致呼吸损害的潜在诊断，以及在家中使用NIV/CPAP。其他变量按病程进行分析，以优化压力损伤和NIV使用之间的关系的量化。这些变量包括NIV时间的对数持续时间、住院天数、最大吸气气道正压、Braden Q评分和患者面罩漏气。

我们将患者面罩泄漏定义为总泄漏减去通过连续呼气口的流量产生的故意泄漏。故意漏气是NIV回路设计的一部分，是清除CO2的必要条件。在呼气口测试期间确定呼气口的故意泄漏。这个获得的值存储在内存中，用于执行泄漏计算，从而确保准确性。从开始至停止，每4h收集一次患者面罩泄漏数据，作为NIV检查的一部分。我们确定了每次NIV时的最大、95%百分位数和最小泄漏。

统计分析

按受试者分析人口统计学数据，按NIV事件分析其他变量。通过使用Mann-Whitney检验（连续变量）和Fisher精确检验（分类变量），根据是否存在损伤比较受试者特征。为了确定每个感兴趣的预测因子的显著性和任何损伤的存在，我们拟合了logistic混合模型，并纳入了解释受试者内重复测量的随机截距。作为模型选择程序，我们使用R包cAIC4中实施的Vaida和Blanchard的条件Akaike信息标准标准来选择多变量logistic混合模型的协变量。我们认为P <0.05表示具有统计学显著性。

结果

我们确定了255例接受NIV 343次的受试者。平均值+-SD年龄为11.2岁+-5.8岁（范围，2个月至35岁），138例女性(54.1%)接受过NIV（P=0.83）（表1）。尽管大多数受试者在儿科年龄范围内，但有2例成人，年龄为30岁和35岁，在此期间入院与他们的疾病性质相关，传统上由儿科专家管理。大多数NIV事件是由于肺部疾病开始的，肺炎是最常见的主要诊断。在研究的343例NIV事件中，25例(7.3%)发生了压力损伤。

压伤分期各不相同，大多数损伤(64%)分级为1期，鼻梁(64%)、面颊(32%)、颏部(4%)是最常见的损伤部位。23例受试者发生了压力性损伤，2例发生了1起以上有压力性损伤记录的事件。在压力损伤的受试者中，56%在放置NIV后平均值 +-SD1.84 +-2.26 d内出现初始发白发红，平均值 +-SD 3.72 +-2.72d内出现压力损伤。我们发现老年受试者更容易发生压力性损伤（P = 0.01)。基础慢性疾病(n = 232[91%])在该研究组中普遍存在。慢性病史、性别、是否有基础诊断，以及在家中使用NIV-CPAP，都与压力损伤无关（表1）。

符合统计学意义的其他变量包括最大吸气气道正压（P=.01）使用一种以上面罩（P=.01）、最大泄漏量（P=.01）、第95百分位泄漏（P=.01）和NIV上时间的对数持续时间（P=.01)。仅接受CPAP治疗的5例患者均未发生压力性损伤。343例发作中有154例(44.9%)使用一种以上面罩。最小泄漏（P=.054）、Braden Q评分（P=.08）和平均受试者面罩泄漏（P=.95）未达到显著性（表2）。由于NIV时间和住院时间的非正态分布，我们还用成组秩和检验对它们与溃疡发生的关系进行了稳健的非参数分析。与混合logistic回归相似，我们没有发现两个变量之间有显著关系，尽管NIV时间是临界的（P=.068)。多变量逻辑回归后，通过条件Akaike信息标准确定年龄、最大泄漏和最小泄漏，仅最大泄漏（P=.01）保持统计学显著性（表3）。

讨论

在这项对在三级儿科医院接受NIV治疗的受试者进行的回顾性研究中，我们确定了与使用NIV相关的压力损伤显著相关的风险因素。在我们的样本中，7.3%的NIV使用事件导致压力性损伤，其中92%为1期或2期，不太严重。在单变量分析中，高面罩漏气和较高的吸气气道正压与发生压力损伤的可能性较高相关。使用一个以上面罩也与压力损伤相关，这可能与研究期间对我们政策的良好依从性有关，即在首次出现皮肤发红体征时开始交替使用面罩。在多变量分析中，最大面罩泄漏是维持统计学显著性的唯一变量。风险因素的确定有助于识别NIV器械相关压力损伤风险较高的患者，这支持使用频繁监测皮肤完整性、面罩旋转、泄漏评估的方案，以及在被识别为风险患者中深思熟虑地使用高吸气气道正压。

先前对成人的研究也同样确定了住院NIV使用者发生压力性损伤的危险因素。这些研究主要集中在面罩-肩带张力和气道正压水平上。Worsely等人报道，面罩-肩带张力会影响患者的舒适性和鼻部接触压力。Dellweg等人研究了吸气和呼气压力水平对皮肤压力接触的作用，发现吸气压力的增加与更高的接触压力和空气泄漏有关。

关于儿科受试者面罩渗漏和压力损伤之间的关系的报道很少。在我们的机构中，NIV患者面罩的泄漏是住院患者的常规测量，允许一个小的泄漏通常被用来确保足够的适合性和面罩的位置。据我们所知，这是第一个针对NIV使用者的研究，研究泄漏和压力伤害之间的相关性。尽管假设不适当的低泄漏是由于面罩过紧导致压力损伤的风险因素，但相反地，不适当的高泄漏被确定为显著的风险因素。高面罩患者泄漏可能意味着面罩移位或不合适的面罩，这会导致部分面部接触区域压力过高，并导致压力性损伤。

尽管已经研究了NIV压力大小和皮肤接触压力之间的关系，但是关于可接受的泄漏量以及其与压力损伤发展的关系知之甚少。为防止大量泄漏，床旁临床医生可拧紧接口带。尽管紧固绑带可以最大限度地减少泄漏，但这随后会增加面部的接触压力。患者面罩泄漏测量提供了一种客观措施，可能有助于指导床旁执业医师实现安全的接触压力，同时用作降低发生压力损伤风险的策略。有证据表明，确保适当配合以尽量减少摩擦和接触压力是预防压力损伤的最佳方法。松动的绑带增加了泄漏，同时允许界面随患者移动而移动。为了防止压力损伤，临床医生必须确保接口在保持气道压力的同时最小化接触压力。大量泄漏表明面罩未正确安装。高面罩泄漏可能意味着面罩移位，皮肤暴露在随后的高压下。

医学上复杂的儿童之前被发现有压力损伤的风险。Cohen等通过4个关键特征确定了医学上复杂的儿童：多种家庭确定的服务需求、慢性疾病、功能限制和高医疗保健使用。英国国家卫生与保健优化研究所将有压力损伤风险的年轻人定义为感觉明显丧失、营养缺乏、严重认知障碍或不能自行复位者。在本研究中，慢性疾病与压力性损伤无显著相关性；然而，91%的研究受试者患有基础慢性疾病。

我们研究的局限性值得评论。由于回顾性研究的性质，暴露和结果评估无法控制，存在测量和抽样错误的可能性。我们的许多受试者在同一时段从ICU过渡到病房，这使得根据护理领域提取数据变得困难。虽然我们的许多呼吸治疗师都接受过重症监护和亚急性护理方面的培训，但并不是所有的治疗师都接受过培训，这可能会导致检测偏差。在我们的研究中，我们选择了基于每一事件的单独分析。当我们单独对儿童进行同样的分析时，我们发现同样的因素可以预测压力性损伤。在这项研究中，很少有受试者有压力损伤，这可能会造成2种类型错误。随着NIV面罩在设计上的变化，结果可能会随着新设计的不同而不同。没有收集数据来评估所有面罩使用屏障的情况，这可能会混淆研究结果。

在确认最大渗漏与儿科受试者压力损伤的发生有统计学意义之后，基于对面罩渗漏的密切观察，为我们提供了一个潜在预防压力损伤的框架。我们推测，下一步将是评估在儿童中维持推荐的面罩泄漏间隔指南以预防压力损伤的有效性的前瞻性研究设计。更大规模的前瞻性调查也可以控制已知的影响压力性损伤的因素。尽管如此，关于面罩泄漏的多学科教育有望对儿科NIV的管理产生积极影响。

结论

我们的回顾性研究评价了在医院护理环境中接受NIV的儿童的压力损伤发生率，结果显示，在控制了其他相关变量后，仅高面罩泄漏与压力损伤显著相关。未来的前瞻性研究设计应旨在尽可能减少面罩泄漏，作为消除NIV相关压力损伤的可能治疗策略。